隆德理论

Hello!个人简历许汪斌，昆明医学院第一附属医院重症医学科主任，曾在瑞典隆德大学医院神经科学中心从事临床脑代谢的研究工作，师从于诺贝尔奖生理及医学评奖委员会主席UrbanUngerstedt教授，有非常出色的临床研究论文发表在Anestheslology,IntensiveCareMedicine,Actaneurochirurgica等杂志。“隆德概念”给予我们的启示许汪斌昆明医学院第一附属医院重症医学科–主要内容提要：•1.为什么“过度”强调提高脑的灌注压（Cerebralperfusionpressure,CPP）会加重创伤性的脑水肿？•2.已经处于昏迷的重型颅脑创伤病人，为什么还要给予吗啡、咪唑安定/丙泊酚的药物治疗？•问题1：–为什么“过度”强调提高脑的灌注压（CPP）会加重创伤性的脑水肿？•维持人类大脑的正常功能需要付出高昂的成本：–人类大脑的重量只占体重的2%，而脑的供血量却占有15%的心输出量。–脑血流量必须处于Constantstate，并且不满足于Starling定律。完整的血脑屏障星状细胞与血管内皮细胞的相互作用FenstermacherJD.Volumeregulationofthecentralnervoussystem.In:StaubNC,TaylorAE,eds.Edema.Newyork:RavenPress,1984,pp.383-404.脑灌注压脑血流量AA1A2脑血管的自动调节功能Constantstate脑灌注压脑血流量AA1A2B脑血管自动调节功能的损伤脑灌注压脑血流量AA1A2BC脑血管自动调节功能的损伤正常的脑容量：•Vtotal=Vbrain+Vblood+Vcsf85%5%10%脑创伤后脑容量的调节Vtotal=Vbrain+Vblood+Vcef+Vmassleision脑创伤后脑容量的调节Vtotal=Vbrain+Vblood+Vcef+VmassleisionICP↑脑创伤后脑容量的调节Vtotal=Vbrain+Vblood+Vcef+VmassleisionICP↑脑血流减少、脑缺血。脑创伤后脑容量的调节Vtotal=Vbrain+Vblood+Vcef+VmassleisionICP↑脑组织受到挤压、脑疝的形成。“去大骨瓣减压”导致脑膨胀，并且脑肿胀的程度与MAP成正相关。这又是为什么？脑组织的血管床被包在一个密闭腔内的示意图：Pc：脑毛细血管的静水压。Ptissue：脑组织压力（ICP）。（Pc-Ptissue）：跨毛细血管的静水压。6302011595751504054327.050.00-0.05.20.15.10PA(mmHg)PC(mmHg)Q(ml/min/100g)△Vol(ml/100g)ICP20mmHgQPC△Vol体循环的血压(PA）对脑血流量（Q）、毛细血管静水压（Pc）、以及跨毛细血管的液体交换量（Vol）的影响。6100201001402054327.050.00-0.05.20.15.10Ptissue(mmHg)PC，Pout(mmHg)Q(ml/min/100g)△Vol(ml/100g)MAP115mmHgQPout△VolICP（Ptissue）对脑血流量（Q）、毛细血管静水压（Pc）、大静脉的压力（Pout）、以及跨毛细血管的液体交换量（Vol）的影响。30PCMAP↑Pc↑Ptissue↓MAP↑血肿清除、去骨瓣减压Pc↑Ptissue↓MAP↑血肿清除、去骨瓣减压（Pc-Ptissue）↑Pc↑Ptissue↓MAP↑血肿清除、去骨瓣减压（Pc-Ptissue）↑Pc↑经毛细血管流出的液体增多，脑水肿加重。脑灌注压脑血流量AA1A2BC重型颅脑创伤的脑灌注压调整范围CPP70mmHg脑灌注压脑血流量AA1A2BC重型颅脑创伤的脑灌注压调整范围CPP70mmHg脑灌注压脑血流量AA1A2BC重型颅脑创伤的脑灌注压调整范围CPP70mmHgCPP5060mmHg隆德概念（Lundconcept）•瑞典的隆德大学医院，针对于颅脑创伤提出了一种全新的治疗概念，又称“隆德概念”：–以控制脑容量为目标，进而达到控制颅内高压的治疗方法（Volume-targetedtherapyofincreasedICP）。•瑞典隆德大学医院神经外科的NordstromCH.和麻醉ICU的GrandePO.两位医生1990年共同创立的。隆德概念的治疗要点•1.控制脑容量：a.降低毛细血管的静水压。b.降低机体的应激水平及脑的能量代谢。c.直接降低脑血容量。隆德概念的治疗要点•1a.降低毛细血管的静水压：降低平均动脉压以达到降低脑的灌注压维持脑的灌注压在50mmHg(metoprolol美托洛尔+clonidine可乐定)NORDSTROM,C.H.,REINSTRUP,P.,XU,W.,etal.(2003).Assessmentofthelowerlimitforcerebralperfusionpressureinsevereheadinjuriesbybedsidemonitoringofregionalenergymetabolism.Anesthesiology98,809-814.隆德概念的治疗要点•1b.降低机体的应激水平及脑的能量代谢：Midazolam(咪达唑仑）+Fentanyl（芬太尼）+Thiopental（硫喷妥钠）+（metoprolol美托洛尔+clonidine可乐定）隆德概念的治疗要点•1c.维持脑血流量的基础之上，降低脑血容量：Thiopental硫喷妥钠+Dihydroergotamine双氢麦角胺隆德概念的治疗要点•2.增加经毛细血管的水吸收：a.维持正常血容量，适度的液体负平衡速尿1-3mg/hrb.维持胶体渗透压血浆白蛋白40g/LHb12.5g%隆德概念的治疗要点•以降低脑的能量代谢为基础，控制脑的灌注压（CPP）：–（Antistress+Low-dosethiopental）–Low-calorieenteralnutrition（15-20kcal/kg/day）Midazolam5-20mg/h+Low-dosethiopental0.5-3mgkg-1h-1+Fentanyl2-5gkg-1h-1+1-antagonistmetoprolol0.2-0.3mgkg-124h-1iv.+2-agonistclonidine0.4-0.8gkg-1h-14-6iv.隆德概念的“捆绑”式治疗：1978年Langfitt对重型颅脑创伤的总结报告：•“在过去的50年没有证据表明重型颅脑创伤的死亡率得到了控制！”（Thereisverylittleevidencethatasignificantdecreaseinmortalityhasoccuredduringthelast50years!）Mortalityfromsevereheadinjury597005001020304050607080901001234重型颅脑创伤的死亡率0102030405060198319862003MortalityGoodrecovery19832003年隆德治疗方案的成就•问题2：–已经处于昏迷的重型颅脑创伤病人，为什么还要给予吗啡、咪达唑仑/丙泊酚的药物治疗？1例蛛网膜下腔出血的报告：•Abelvanderschuren,etal.J.Neurosurg110:64-66.2009–52岁的女性（Wt50kg），既往无任何心血管疾病，左大脑前动脉的动脉瘤破裂，蛛网膜下腔出血（FisherGrade4SAH），GCS4分。–入院后检查：HR115bpm,STІ,avL,V4-61mm，QTc延长，心肌酶轻度升高（troponin-І0.19ng/mL），SBP从125mmHg快速下降到80mmHg。–急性肺水肿，肢端发冷，紫绀，给予经口气管插管，呼吸机支持，FiO20.6。–严重的左心功能不全（心脏射血分数18%），Swan-Ganz导管监测：CO1.9L/min,SvO244%。SAH所导致的心、肺功能损伤SAH在发病后48小时内血浆的去甲肾上腺素含量显著增加并持续1周，血浆去甲肾上腺素含量回落到正常的水平需要6个月。•儿茶酚胺的大量释放：–动物实验：•去除支配心脏的交感神经、或经α-β阻滞剂预处理后，动物的心脏可免于SAH所导致的损伤。–临床研究：•SAH发病后尽快给予α-β阻滞剂治疗，有利于减轻应激性心肌损伤的并发症。•儿茶酚胺的大量释放：–动物实验显示高颅压可导致血浆的肾上腺素含量呈2001000倍的增加。–颅脑创伤可并发阵发性交感过度兴奋综合症：（propranolol普萘洛尔+gabapentin）治疗有效。•给予大剂量胰岛素并维持正常血糖的治疗：–大剂量胰岛素：•先给予静注75U（1.5U/kg），继之以50U/h-1（1U/kgh-1）持续静滴。–持续静滴（30%GS+K+）。BoyerEW,ShannonM.Treatmentofcalcium-channel-blockerintoxicationwithinsulininfusion.NEnglJMed2001;344:1721-22.大剂量胰岛素的治疗效果•吗啡类药物关于疼痛的概念疼痛是人体的主观感觉之一，疼痛包括两个层面：主观感受和客观反应。疼痛的主观感受：建立在意识存在的基础上，是患者根据以往经验与这一次刺激比较后得出的判断。疼痛的客观反应：机体受到伤害性刺激后所产生的逃避反射、交感兴奋。意识消失后，则无所谓主观感受的疼痛感觉，而只有生物学反应而已。颅脑创伤病人仍在大量使用吗啡•重型颅脑创伤病人：–吗啡5-10mg/hriv.72hr•GuyL.Clifton,etal.NEnglJMed,vol.344,No.8.February22,2001–吗啡1-2mg/hriv.72hr•B.Aarabi,etal.J.Neurosurgy./volume104/April,2006吗啡减少创伤后应激紊乱•35%的“美国9.11”事件的目击者存有创伤后应激紊乱。•伊拉克战争受伤的美军士兵（未合并有严重的脑创伤）696人，其中243人被确诊为PTSD，453人未被告确诊。被确诊的243人，只有61%的接受了吗啡的治疗；而未被确诊的453人，有76%的人接受了吗啡的治疗。两者存有显著的差异。–TroyLisaHolbrook,etal.MorphineuseaftercombatinjuryinIraqandPost-traumaticstressdisorder.NEnglJMed2010;362:110-117.•β1受体阻断剂借用麻醉学的概念：MAC值0.6MAC意识消失1MAC50％患者不发生体动反应1.2-1.3MAC95%患者对切皮刺激无反应1.7MAC完全抑制插管时心血管反应β1受体阻断剂•血浆的儿茶酚胺水平与颅脑创伤的死亡率有直接的相关性。–WoolfPD,etal.Thepredictivevalueofcatecholaminesinassessingoutcomeintraumaticbraininjury.Jneurosurg1987;66:875-82.β1受体阻断剂•LundConcept没有回答β1受体阻断剂能降低多少死亡率。–现场救治严重颅脑创伤时给予β1受体阻断剂静注，可降低5%的死亡率。•CottonBA,etal.Beta-blockerexposureisassociatedwithimprovedsurvivalafterseveretraumaticbraininjury.JTrauma2007;62:26-33.–NICU救治年龄55岁的重型颅脑创伤，给予β1受体阻断剂的治疗，死亡率从60%降致28%。•KenjiInaba,etal.Beta-Blockersinisolatedbluntheadinjury.J