龙岩市在职在岗职工医疗互助活动补助金申请审批表

申请所在单位籍贯参加活动情况本次住院时间已补助金额审核：　年月日　　　　　　　　年月日初审年龄龙岩市在职在岗职工医疗互助活动补助金申请审批表申请人身份证号码：申请人姓名性别□参加机关、事业在职职工医疗互助活动□参加企业职工（含外来工、农民工）住院医疗互助活动(①参加基本医疗保险②参加新农村合作医疗保险③参加城镇居民医疗保险④未参加任何保险）□参加女职工特病医疗互助活动申请人银行开户行详细名称:()帐号:以上由申请人或代办人填写联系电话住院医院本次补助金额大写:万仟佰拾元(￥)单据张数年月日至年月日住院天数大写：万仟佰拾元（￥元）补助次数领导审批：年月日办事处审核意见（签章）初审：年月日互助中心审核意见（签章）复审：年月日本次住院总费用元个人自付总额元，其中全自费部分：元医保统筹支付元（商保支付或新农合补偿金）元申请人所在单位性别年龄籍贯住院时间互助期住院总费用已补慰问金本次住院慰问金注：此补助表可以从龙岩市总工会网站下载填写，下载地址：http:∥，也可以到医疗互助中心或各办事处直接填写。办事处审核意见（签章）申请人身份证号联系电话住院医院住院天数大写:万仟佰拾元角分(￥)慰问原因:大写:万仟佰拾元角分(￥)全自费以上由申请人或代办人填写申请人银行详细开户行名称:（）帐号:审核：　　　　　　　　　　年　月　日初审：　　　　　　　　　　年　月　日领导审批：年月日初审：年月日互助中心审核意见（签章）复审：年月日自付部分龙岩市职工医疗互助活动慰问金申请审批表申请人姓名申请人单位申请人姓名年龄籍贯参加活动时间联系电话确诊医院确诊时间患何种病已补助金额本次补助金额以上由申请人或申请人单位填写复审：年月日审核：　　　　　　　　　　　　年月日初审：　　　　　　　　　　　　　年　月　日龙岩市女职工特病医疗互助活动补助金申请审批表注：此补助表可以从龙岩市总工会网站下载填写，下载地址：http:∥，也可以到医疗互助中心或各办事处填写。申请人身份证号码领导审批：年月日大写:万仟佰拾元(￥)申请人银行开户行详细名称:()帐号:补助次数单据张数办事处审核意见（签章）互助中心审核意见（签章）初审：年月日大写:万仟佰拾元(￥)三、（）子宫或卵巢摘除手术；补助类别四、（）子宫肌瘤摘除手术。二、（）子宫与卵巢同时摘除一、（）原发性乳腺癌、卵巢癌、宫体癌、宫颈癌、阴道癌、子宫内膜癌；