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胸腺瘤与重症肌无力邯郸市中心医院胸外科刘煜2018过把瘾重症肌无力定义•定义：重症肌无力（MyastheniaGravis，MG）是一种重点累及神经－肌肉接头处突触后膜上乙酰胆碱受体，主要由乙酰胆碱受体抗体介导、细胞免疫依赖性、补体参与的自身免疫性疾病。•病生理基础：体内异常产生的自身抗体封闭了神经-肌肉接头突触后膜上的乙酰胆碱受体，神经肌肉接头传导发生障碍性，产生受累肌群的无力症状。•发病率：为0.5-5/10万人，可发生于任何年龄，男性与女性之比为2:3。中国指南2015重症肌无力与胸腺的关系1.重症肌无力患者尸检：80-90%胸腺有病理学异常，最常见的异常为淋巴滤泡增生，存在于60％的肌无力患者当中；这些淋巴滤泡包含B淋巴细胞，可以产生乙酰胆碱受体抗体；2.85%的肌无力患者外周血AchRab滴度明显升高，从肌无力或者胸腺组织中分离的活性淋巴细胞能自发产生AchRab，胸腺切除后外周血AchRab滴度及离体活化淋巴细胞产生AchRab明显下降；3.10％－20％的肌无力患者伴发胸腺瘤；4.30％－60％的胸腺瘤患者同时或继发存在肌无力；病因和发病机制•胸腺异常–90%的肌无力病人有胸腺异常，其中约70%为胸腺增生，10-15%为胸腺瘤–胸腺瘤和增生胸腺内富含AChR反应性T细胞–胸腺肌样上皮细胞表面存在AchR–成人前纵隔肿块的30%为胸腺瘤，儿童较少见，占前纵隔肿块的15%；90%的胸腺瘤发生于前纵隔。胸腺瘤•多位于前上纵隔．呈椭圆形阴影或分叶状，边缘界限清楚．多为良性，包膜完整．•分上皮细胞型，淋巴细胞型和混合型三类．•临床上常视为有潜在恶性，易浸润附近组织器官．•约１５％合并重症肌无力．反之，重症肌无力的患者中约有半数以上有胸腺瘤或胸腺增生异常临床表现•任何年龄均可罹病，女性略多于男性•成年人重症肌无力有两个发病高峰–第一个高峰为20-30岁，以女性多见，常伴胸腺增生；–第二个高峰为40-50岁，男性较为多见，常伴胸腺瘤和其他自身免疫性疾病•我国肌无力病人中，14岁以下儿童约占15-25%左右，高于白种人的报道临床表现•全身骨骼肌均可受累，眼肌受累最为多见•症状波动，晨轻暮重，疲劳后加重•可从一组肌肉无力开始，在一至数年内逐步累及其它肌群•四肢多累及近端肌，部分以远端肌无力为主•严重病者可因呼吸肌受累而呼吸困难•晚期病人可出现肌萎缩临床类型•Osserman分型I型(单纯眼肌型)：表现为单侧或双侧复视及眼肌下垂，IIa型(轻度全身型)，IIb型(重度全身型)：表现为咀嚼无力，吞咽困难，食物反流，语言含糊，鼻音重，III型(急性爆发型)：全身肌无力迅速出现,并有明显的呼吸困难，IV型(晚期严重型)。•WHO组织分型•A型和AB型为良性肿瘤，B1型为低度恶性，B2型为中度恶性，B3型与胸腺癌均为高度恶性，侵袭性强。C型为胸腺癌。临床类型•按受累肌群分类–眼肌型––延髓肌型–全身肌型–脊髓肌型临床类型•按受累年龄分类成年人重症肌无力–全身肌型–局限肌型（眼肌型，延髓肌型，脊髓肌型）儿童重症肌无力–局限型–全身肌型新生儿重症肌无力诊断•临床诊断–典型的受累骨骼肌极易疲劳，经休息后缓解–晨轻暮重现象–疲劳试验（+），如落幕现象–新斯的明试验阳性新斯的明试验记录病人肌无力程度肌注新斯的明0.5-1mg30分钟后比较肌注前后肌力改变胸腺瘤侵袭性胸腺瘤治疗策略•1、有手术适应证的首选手术治疗，必要时术后可予以皮质激素冲击及加用其它免疫抑制剂治疗。•2、病情严重不能手术时，可予血浆交换配合皮质激素治疗，逐渐过渡到单用皮质激素治疗，等病情好转且稳定后行胸腺切除，于2－4年内缓慢减量至停药。•3、不能做胸腺切除的病人，给予皮质激素冲击治疗，同时加用依木兰或环胞菌素A。•4、不能做胸腺切除，又不能进行皮质类固醇治疗的患者考虑用依木兰或环磷酰胺治疗。•5、不能用上述治疗的患者可选用大剂量免疫球蛋白治疗，该治疗也可和上述治疗合用。•6、对症治疗，斯地明类药物。胆碱酯酶抑制剂治疗•此类药物是治疗所有类型MG的一线药物，用于改善临床症状，特别是新近诊断患者的初始治疗，并可作为单药长期治疗轻型MG患者。不宜单独长期使用胆碱酯酶抑制剂，其剂量应个体化，一般应配合其他免疫抑制药物联合治疗。胆碱酯酶抑制剂中溴化吡啶斯的明是最常用的胆碱酯酶抑制剂。不良反应包括：恶心、腹泻、胃肠痉挛、心动过缓和口腔及呼吸道分泌物增多等。国内一般最大剂量为480mg/d，分3～4次口服。肌无力危象患者因肌无力引起呼吸、吞咽困难而不能维持基本生活、生命体征时，称为肌无力危象。是重症肌无力的危重状态。•肌无力危象包括:•肌无力危象:抗胆碱酯酶药物剂量不足•胆碱能危象:胆碱酯酶抑制剂(ChEI)过量•反拗性危象:对抗胆碱酯酶药物不敏感肌无力危象的预防•①呼吸道管理大部分文献报道MG术后危象的发生与呼吸道感染有密切关系，即呼吸道感染很易诱发MG危象，故术后呼吸道管理显得非常重要，术后应保持呼吸道通畅，防止分泌物潴留，采取积极主动有效的排痰措施，防止发生呼吸道阻塞和坠积性肺炎。•②加强氧疗法：术后鼻导管或面罩吸氧，一般2-4L/分，给氧72小时。•插管上呼吸机•丙种球蛋白（考虑经济状况）•激素应用（冲击或口服）•呼吸道管理和营养支持危象的处理术后用药•术后继续用抗胆碱酯酶药物和激素，用量同术前用量，用药要求按时、有效安全，严密观察药物疗效及副作用，术后易因药量不足或过量而诱发危象发生。用药后主要观察瞳孔大小，唾液分泌，有无腹痛等，最好列出每次用药时间，剂量及药物反应表。术后禁用或慎用止痛药物，注意水电解质平衡，因水电解质失衡可诱发危象发生各种治疗的起效时间治疗方法起效时间吡啶斯的明10-15min血浆置换1-14天静脉丙球1-4周强的松2-8周硫唑嘌呤3-18月环孢霉素2-6月霉酚酸酯2-6月糖皮质激素常用激素的特性比较激素抗炎作用相当剂量潴水钠药理半衰期强的松3.551＋12－36h甲强龙54012－36h地塞米松300.75036－54h胸腺瘤手术切除指征•14岁以上胸腺增生者及胸腺瘤者;小儿眼肌型肌无力病例药物治疗无效后也应手术治疗，但有人提出对10岁以下的肌无力病人决定手术要慎重。•所有的全身型肌无力病人均应早期实施胸腺切除术。•所有成人肌无力病人，一旦发展为全身型，应尽快做胸腺切除术，特别是＜55岁的病人，但年龄并不是手术的禁忌证。•服用药物效果不佳；无法承受药的副作用；合并胸腺瘤时。并提出初期临床症状轻，可服药物治疗，一旦病情加重或发展为全身型，则建议手术治疗。•单纯眼肌型药物不能控制者亦应手术治疗，眼肌型术前不能排除小胸腺瘤，故要手术治疗。切除范围•彻底或广泛切除肿瘤•切除肿瘤包膜•切除纵隔胸膜和心包反折前的软组织•切除两侧膈神经前的软组织•切除左右无名静脉，无名动脉周围脂肪组织•切除颈动脉周围脂肪组织•一侧膈神经受累，同时肿瘤可以根治性切除，肺功能允许，不合并重症肌无力时：行根治性切除，切除受累膈神经•双侧膈神经受累，或一侧膈神经受累肿瘤无法根治性切除：行肿瘤部分切除术，保留双侧膈神经。前纵隔手术常用体位及切口半仰卧位常规开胸手术切口胸腔镜手术切口剑突下入路胸腺扩大切除部分MG病例胸腺切除效果不佳•可能是：①胸腺切除不完全；②神经肌肉接头处的损伤已不可逆；③在胸腺外，如脾脏和周围淋巴结中的淋巴细胞群仍引起类似胸腺的影响。预后•I期即所谓的非侵袭性胸腺瘤，胸腺瘤的10年存活率为86%～100%；•II期以后均为侵袭性胸腺瘤，II期胸腺瘤10年存活率为60%～84%；•III期胸腺瘤10年存活率为21%～77%；•IVa期胸腺瘤10年存活率为26%～47%Thankyou!