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中山大学孙逸仙纪念医院康复科薛晶晶解剖学基础1手术概况2康复概述3各期康复4浅层：桡侧屈腕肌、尺侧屈腕肌、掌长肌中间层：指浅屈肌（四条，起于各自的肌腹，可单独屈曲每个手指）深层：指深屈肌、拇长屈肌（起于共同的肌腹，作为一体活动）V区：前臂远1/3至腕关节肌肉肌腱接合处—短缩肌腱位于深部—易粘连早期修复，防止回缩、粘连正中神经、桡动脉、尺动脉通过—保护神经、血管IV区：肌腱位于腕管内，被滑液鞘包裹多条肌腱、神经、血管损伤术后粘连非常常见各肌腱的分别滑动练习III区：蚓状肌起于指深屈肌腱保护性位置—蚓状肌粘连、挛缩。早期进行掌指关节的轻微被动活动及轻微的被动握勾拳II区：起自远侧掌横纹，止于中节指骨的中段坎珀交叉：指深屈肌与指浅屈肌的分叉点滑车系统：损伤时出现“弓悬”现象键纽：为肌腱提供血供和营养无人区I区：自中节指骨指浅屈肌的止点至末节指骨指深屈肌的止点此区只有指深屈肌易发生指深屈肌的断裂远侧指间关节挛缩或肌腱在A-4、A-5内的滑动性减弱早期多采用双股缝合法，目前多采用4股缝合法股数指缝合材料穿过缝合点的次数股数与肌腱缝合的强度成正比早期功能锻炼需要缝合材料有足够的强度和适当的缝合方法，使肌肉收缩时肌腱不致断裂，缝合点不会出现间隙康复目标：给肌腱施加正常的作用力，为坚固修复提供有利的环境。研究表明，早期活动能促进肌腱愈合，增加肌腱的强度、滑动性，并使粘连最小化。制动早期被动活动早期主动活动必须在1-2天内开始（由于肌腱的断段软化，在术后3-5天制动肌腱的抗拉强度降低）屈肌腱损伤术后的康复治疗分四个阶段，共16周。主要依据伤口愈合分期和三点粘连分级标准决定。伤口愈合分期炎症期（0-5天）纤维形成期（5-21天）瘢痕成熟期（术后第四周开始）三点粘连分级标准近年来，Groth提出了三点粘连分级标准，用来量化肌腱粘连对屈曲受限的影响程度通过屈曲受限的程度表示屈肌腱的滑动度屈曲受限程度：总的被动屈曲度-总的主动屈曲度（掌指关节、近侧指间关节、远侧指间关节）在Groth的标准中，肌腱屈曲受限分型缺少型（主被动屈曲度相差≤5°）反应型（治疗前后的受限改善≥10%）无反应型（治疗前后的受限改善≤10%）传统上，治疗师根据伤口愈合分期将治疗分为四个阶段第一阶段：伤口愈合的炎症期和纤维形成期（0-3周）第二阶段：术后第四周开始第三阶段：术后第六周开始第四阶段：术后第八周开始屈曲受限减少型表明肌腱滑动性良好，患者可以提前进入下一阶段治疗屈曲受限反应型表明该治疗阶段及锻炼项目适合于肌腱修复强度和粘连形成程度无反应型提示肌腱粘连形成，治疗进度应加快每个治疗期可增大所加的负荷或提前进入下一阶段治疗，直到屈曲受限变成反应型一旦受限时治疗有反应，可根据伤口愈合程度制定的时间进度让患者接受该阶段治疗或者进入下一阶段治疗肌腱缝合少于四股或没有用腱周缝合加强术后超过三天的患者应避免早期主动活动肌腱质量较差或多发伤患者禁止早期活动10岁以下儿童和不愿意或没有能力完成计划者（因为需要患者的主动参与和积极配合，患者必须了解锻炼项目和注意事项）。治疗目标：1、保护性制动2、增加肌腱的滑动性3、控制水肿和瘢痕4、保护下活动和指导家庭训练计划保护性制动背侧阻断夹板伴有指神经损伤时，指间关节应保持在轻度屈曲位，以免指神经施加压力。持续佩戴，只有治疗和个人卫生时去掉腕关节屈曲15°-30°，掌指关节屈曲50°-60°，指间关节维持在伸直位水肿控制和瘢痕护理早期控制水肿（水肿增加对肌腱的拉力和阻力）1、弹力带敷裹各个手指2、捏指法3、逆行性按摩4、抬高患肢5、冷压6、交叉摩擦按摩和硅胶垫进行瘢痕护理（伤口愈合后）被动活动在夹板内进行，掌指关节保持屈曲1、被动屈曲近侧指间关节2、被动屈曲远侧指间关节3、同时被动屈曲远、近侧指间关节至最大限度10遍/次，2小时/次主动活动（保护和监督下进行）1、腱固定去除夹板，在治疗师的保护下进行直到能轻松地使手和腕部从一个体位被动移到下一个体位2、可控制的主动活动患侧腕关节背伸20°，同时被动屈曲手指至全握拳位患者用力主动保持这一位置然后被动屈曲腕关节，在治疗师将掌指关节于阻断在屈曲75°时，患者主动伸直各指间关节。重复10次然后被动伸腕20°，在掌指关节屈曲75°，近侧指间关节屈曲70°时使患手处于直握拳位活动顺序：水肿控制被动屈曲关节被动腱固定保护位置下可控的主动屈曲这个顺序有助于减轻因水肿和关节僵硬引起的拉力和肌腱活动受限家庭训练计划1、被动活动练习，2小时每次2、如果患者能100%的胜任治疗，加做腱固定活动和可控制的主动活动练习3、瘢痕治疗，每天两次4、必要时，进行水肿治疗晋级标准根据伤口愈合情况术后第三周起每周测ROM，确定屈曲受限程度缺少型：第一阶段延长至术后第六周反应型：术后第4周进入第二阶段无反应型：术后第3周进入第二阶段，继续增加肌腱的负荷直到变成反应型注意事项全程佩戴背侧阻断夹板，做个人卫生和特殊练习时可去掉腕关节和手指不能同时伸直指神经损伤：根据手术医生的意见定位指间关节（轻度屈曲）治疗目标增加肌腱滑动性减少粘连形成增加受累手指的主动屈曲度夹板无屈曲受限，继续用背侧阻断夹板有屈曲受限，应用改良的背侧阻断夹板（腕关节中立位，掌指关节屈曲30°-45°）如果屈曲受限对治疗无反应，在术后4周去除背侧阻断夹板被动活动：继续第一阶段被动保持握勾拳腱（肌腱吻合点处的张力最大，因为指浅屈肌和指深屈肌的肌腱滑动差别最大）主动活动逐渐进行主动腱固定活动：平拳、直拳、勾拳、全握拳家庭训练计划增加主动腱固定练习，进行平握拳、握直拳、勾拳、复合拳增加每组练习的重复次数将家庭练习次数减少到每天3次注意事项继续佩戴背侧阻断夹板，除非患者的屈曲受限无反应观察指间关节的屈曲挛缩情况，必要时用背伸夹板固定腕关节和手指不能同时进行主动或被动伸直晋级标准根据伤口愈合情况依据肌腱滑动性，确定屈曲受限程度缺少型：延长第二阶段至术后第8周反应型：术后第6周进入第三阶段无反应型：术后第4周提前进入第三阶段，继续增加肌腱的负荷直到变成反应型治疗目标1、到第8周时能完全被动活动2、增加主动肌腱滑动和阻断锻炼3、粘连形成受到控制4、ADL自理夹板去除背侧阻断夹板（若没有屈曲受限，继续应用夹板保护至术后第8周，因为肌腱滑动良好说明瘢痕少、肌腱较弱）继续应用PIP和（或）DIP背伸夹板，腕关节中立位，掌指关节和指间关节置于可能的最大背伸位。被动活动范围（PROM）必要时升级PROM（腕关节屈曲时，同时背伸掌指关节和指间关节）术后第八周，腕关节中立时，同时背伸掌指关节和指间关节主动活动主动腱固定活动，握平拳、勾拳、直拳、全握拳术后第7周，开始指浅屈肌和指深屈肌腱滑动练习主动活动第8周时进行阻断练习如果屈曲受限对治疗无反应，第6周开始轻度阻断练习必要时应用神经肌肉电刺激，促进粘连的肌腱滑动达到最大化功能活动患侧手做轻微的活动，包括基本的ADL和桌面上活动避免抵抗性活动（提、推、拉）和较重的ADL（患侧手做饭、搬运杂物、击球等）通过等长抓握进行抵抗练习家庭训练计划（HEP）肌腱滑动指导患者用刚去掉支架的手进行轻微的活动晋级标准缺少型：将第三阶段延长到术后第10~12周反应型：术后第8周进入第四阶段无反应型：术后第6周进入第四阶段注意事项肌腱滑动好者（肌腱受限缺少型），不进行肌力锻炼不做握力和肌力测试，因为此类测试用力最大目标完全主动活动（无屈曲受限）握力达到健侧75%独立进行自我护理、家务劳动、工作、上学、休闲夹板必要时继续应用屈肌伸展架和指间关节背伸夹板，使掌指关节、近侧指间关节、远侧指间关节完全背伸握勾拳时阻挡MPDIP屈曲时阻挡PIP被动活动—达到全范围主动关节活动增加抵抗性阻断，进行不同的肌腱滑动（用阻挡夹板进行）神经肌肉电刺激功能活动第12周时完全参与ADL第12周时增加等长抓捏肌力练习如果肌腱滑动性好，应避免特定的肌力训练家庭训练计划（HEP）阻挡练习逐渐用患侧手进行全部日常活动注意事项肌腱滑动性好，不要测量握力和捏力第12周之前，过度不加控制的给肌腱施力会造成肌腱的断裂第12周前肌腱滑动性好者不能提举重物第16周前不能参加体育锻炼或干重活出院标准患指能达到完全屈曲和背伸，且屈曲受限≤5°患手的力量达到健侧手的75%术后第16周患者能重返工作岗位、家务劳动和运动背伸夹板、阻挡夹板背伸夹板改良的背侧阻断夹板背侧阻断夹板腕、掌指关节屈曲腕关节、掌指关节屈曲腕关节屈曲腕关节中立位•近侧指间关节•远侧指间关节•同时屈近侧、远侧指间关节•继续第一阶段治疗•被动保持握勾拳•同时背伸掌指关节和指间关节•同时背伸掌指关节和指间关节•各关节全范围活动抵抗性阻断不同的肌腱滑动神经肌肉电刺激主动腱固定主动肌腱滑动练习阻断练习主动的腱固定活动可控制的主动活动腱固定第四阶段不能进行功能活动重返工作岗位、家务劳动和运动第三阶段一、二阶段基本ADL活动桌面上活动完全参与ADL等长抓捏肌力练习