临床麻醉学--02章-麻醉前评估

第二章麻醉前对病情的评估目的要求１.了解麻醉前检诊的目的和意义２.熟悉麻醉前检诊的基本内容，掌握各器官系统的检诊及全身情况的检诊３.熟悉麻醉和手术的风险因素及麻醉前用药的评估引言麻醉前病情评估与准备重要性麻醉前对病情的评估实践证明，充分的麻醉前检诊、评估和准备1.提高安全性，减少并发症，加速病人康复，缩短病人住院日期，降低医疗费用2.可扩大手术范围和适应证3.麻醉前对病人的检诊和评估还有助于提高病人的满意度Theultimategoalsofpreoperativemedicalassessmentofpatientsaretoreducethemorbidityofsurgery,toincreasethequalitybutdecreasethecostofperioperativecare,andtore-turnthepatienttodesirablefunction-ingasquicklyaspossible记住几个基本概念麻醉危险性病人承受能力手术复杂性麻醉危险性麻醉药治疗指数（半数致死量/半数有效量）对循环、呼吸、肝、肾功能影响麻醉目标改变：无痛→术中生理机能监测与调控准确的术前评估病史与病历:手术方式与创伤大小,功能状态、药物史、麻醉史体检：生命体征、心、肺、呼吸道、神经系统与脊柱并存病的严重程度及治疗现状手术病人麻醉的风险来源手术创伤大小病人病情及合并症麻醉药物及操作的影响只有小手术，没有小麻醉准确的术前评估、正确选择麻醉药及麻醉管理、合理迅速的术中处理----围麻醉期安全的重要保障危险因素和围术期死亡率riskfactorsandperioperativemortality危险因素院内死亡率（%）年龄＞805.8缺血性心脏病2.9心肌梗死＞1年4.0＜1年7.7充血性心衰9.0慢性阻塞性肺疾病5.0肾衰5.9糖尿病2.1急诊手术2.8手术时间＞300分钟4.9大型手术3.1NEnglJMed1996;335;1713病例报告男，40岁，上腹部剧痛5小时急诊入院“胃穿孔、腹膜炎”，由ER直接入OR神清、BP100/80、P100、心肺听诊无异常开放静脉困难硬膜外麻醉给药:利多卡因5ml＋3ml25分钟后切皮时切口只有3个暗红色出血点呼唤病人，病人神志消失;颈动脉摸不到搏动判断？外科胸外心脏按压，麻醉面罩人工通气护士静脉开放给予肾上腺素1mg2-3min后心跳恢复，BP150/80mmHg7-8min后自主呼吸恢复术后患者完全清醒，无并发症第一节麻醉前检诊(访视)麻醉前检诊的时间麻醉前一日或数日或当日电话问诊Theultimategoalsofpreoperativemedicalassessmentofpatientsaretoreducethemorbidityofsurgery,toincreasethequalitybutdecre-asethecostofperioperativecare,andtoreturnthepatienttodesira-blefuncti-oningasquicklyaspos-sible麻醉前检诊目的1.获得有关病情资料以及拟行手术的情况，进行分析和判断，以完善术前准备并制定合适的麻醉方案2.指导病人配合麻醉，回答有关问题，解除病人的焦虑和恐惧3.根据病人的具体情况，就麻醉和手术的风险以及如何相互配合与手术医师取得共识三、麻醉前检诊的基本内容阅读病历了解其病史、体格检查和化验结果以及特殊检查的结果了解拟施行的手术，发现漏检或尚未报告结果的必须检查的项目，以便能予以弥补体格检查及病史补充询问麻醉前评估的结果：1.根据病人的具体情况，确定病人是否处于合适的手术时机(何时手术、禁食起始时间)2.在无必要进行其它检查和治疗，术前医嘱是否符合麻醉要求麻醉前评估的结果：3.备血，备特殊血液用品如血小板、凝血因子等，手术后有无特殊监护需要，有无转入ICU必要，有无术后进行机械辅助通气需要、有无术后镇痛需要等4.进行麻醉前谈话，病人和(或)病人的委托人在《麻醉知情同意书》上签字以示对麻醉风险知情同意第二节全身情况和各器官系统的检诊复习病史全身状况精神状态器官功能体格检查－－－－－－风险判断一、全身情况(体重、Hb、发热)标准体重Broca指数：体重指数对贫血、脱水等术前均应适当纠正二、呼吸系统1.感染2.慢阻肺3.哮喘4.肺功能的评估5.对气道的评估呼吸系统急性呼吸道感染：平诊手术忌行，应充分控制1-2周后方可考虑急诊手术应加强抗感染+非吸入麻醉慢性呼吸道感染（湿肺）：加强抗感染+双腔管技术慢性阻塞性肺病（chronicobstructivepulmonarydisease，COPD)哮喘麻醉、手术中的应激因素易引起其发作或导致严重支气管痉挛应重视其引起的潜在因素，麻醉前适当控制呼吸道感染至为重要，应停止吸烟，此外还应适当使用解除支气管痉挛的药物作麻醉前准备应选择合适的麻醉方法和药物，还应准备处理可能出现的危象肺功能的评估肺功能检查动脉血气分析简易呼吸功能测定方法5.气道评估(AirwayEvaluation)！！其主要目的：判断有无导致气管插管困难(difficultintu-bation)或面罩通气困难(difficultmaskventi-lation)的困难气道－－窒息危险对气道的评估病史:体格检查Mallampatis试验Cormack分级Mallampatis试验ⅠⅡⅢⅣ病人端坐位，舌尽力前伸，根据软腭、悬雍垂、咽侧壁的可见度分为4个等级Ⅰ类：可见软腭、咽门弓、悬雍垂Ⅱ类：可见软腭、咽门弓，悬雍垂被舌根遮盖Ⅲ类：仅见软腭Ⅳ类：未见软腭此试验仅能预测50%的插管困难Cormack分级ⅠⅡⅢⅣ喉镜观察喉头结构Ⅰ级：声门完全显露Ⅱ级：声门部分显露，可见声门后联合Ⅲ级：仅显露会厌或会厌顶端，不能窥见声门。可能无明显困难体征，会遭遇意想不到的插管困难Ⅳ级：声门及会厌均不能显露这种分级与麻醉科医师的技术和经验有明显关系三、心血管系统1.心功能测定2.心律失常3.高血压4.其他心肌梗死危险因素：Goldman术前有充血性心衰11分术前准备后可改善；六个月内发生过心梗10分延期手术；室早≥5次/分7分术前准备后可改善；非窦性心律或房早7分术前准备后可改善；年龄＞70岁5分急诊手术4分主动脉瓣显著狭窄3分胸腹腔或主动脉手术3分全身情况差3分术前准备后可改善；合计53分；0－5分为1级，6－12分为2级；13――25分为3级（危险较大）；≥26分为4级（危险性极大）六分钟步行试验是一种运动试验，方法简单易行美国较早进行这项试验的专家将患者步行的距离划为4个等级：1级少于300米，2级为300～374.9米，3级为375～449.5米，4级超过450米级别越低心肺功能越差近年来不论是慢性心衰的药物治疗、运动康复还是应用起搏器进行的双心室同步化治疗，在疗效的评价中绝大多数研究均采用了6min步行试验（二）心律失常其临床意义主要在于引起心律失常的原因及其对血流动力学的形响例：窦性心动过缓应分辨其原因，注意有无药物的影响如无症状，多不需处理如为病态窦房结所致，则宜作好应用异丙肾上腺素和心脏起博的准备（三）高血压麻醉危险性主要决定于重要器官是否受累以及其受累的严重程度高血压病人的择期性手术一般均应在高血压得到控制后进行对多年的高血压，不要求很快降至正常，应缓慢平稳降压（四）其他：心肌梗死不宜硬性规定非一律间隔6个月，主要应评价病人目前的心肌缺血和心功能情况限期手术，如果心肌梗死的范围较小，心功能未受明显影响，或经溶栓或PTCA治疗后目前心功能较好，虽未达到一般认为需间隔的时问，应亦可考虑手术急症手术，如病人有不稳定型心绞痛，近期有发作，心电图有明显心肌缺血表现，麻醉的风险增大（围手术期心肌梗死发生率为26％）对心脏明显扩大或心胸比值0.7的病人应视作高危病人左室肥厚与术后死亡率之间无明显关系肥厚性心肌病（一般有左室流出道梗阻、心肌缺血）的麻醉危险性却比较大四、肝手术对肝、肾功能的影响往往较麻醉更为显著，其中尤以影响肝血流或(和)腹腔脏器血管阻力的因素为甚1.肝功能轻度异常，尚不致使麻醉和手术成为禁忌2.重度肝功能不全者不宜行任何择期手术3.肝病急性期除急症外禁忌手术目前还没有能反映全部肝功能的实验室检查方法从麻醉学的角度，比较关注肝的蛋白质合成、胆红素代谢、凝血机制和药物的生物转化等几方面凡有肝实质性病变、黄疸的病例1.术中、术后都有可能发生凝血机制障碍2.易出现有害的迷走神经反射如胆道手术时的胆心反射，严重时可致心脏停搏；3.黄疸病人术后也较易出现急性肾功能衰竭五、肾1.一般情况下，椎管内麻醉比全麻对肾功能的影响小，且较短暂。全麻对肾功能的影响其直接作用远较间接作用为小2.多数情况下麻醉和手术对肾功能的影响是完全可逆的3.对老年人、或伴有高血压、动脉硬化、糖尿病、严重肝病、前列腺肥大等病人应特别注意，因其较易并发肾功能不全检测肾功能的方法很多1.内生肌酐清除率较能正确反映肾小球滤过率2.血浆肌酐浓度的测定血浆肌酐浓度≤132.6mol/L，肾小球清除率大都正常血浆肌酐浓度上升1倍，提示肾小球滤过率约降低一半3.血尿素氮(BUN)4.尿浓缩和尿稀释试验对慢性肾功能衰竭或急性肾病病人原则上忌施择期手术对于肾功能低下、衰竭或无尿的病人，使用药物时必须十分慎重慢性肾疾病病人常伴有其他脏器、系统的病变，术前应正确诊断，予以适当治疗并注意有无药物相互作用的可能应该注意，无尿不一定就是急性肾功能衰竭防止将原非肾衰的情况变成“医源性肾衰”六、内分泌系统1.甲状腺手术2.糖尿病（用药、血糖水平，胰岛素，合并症）3.肾上腺皮质醇增多症：耐受能力较差麻醉前应注意改善其体液和电解质的紊乱，适当控制其高血压和高血糖，注意防止术中可能出现的肾上腺皮质功能不全，对麻醉操作和管理上的困难应有所估计七、中枢神经系统1.应对病人的神志状态和有无颅内高压作出判断2.判断病人脊髓功能有无障碍八、血液病在外科较常遇到的血液异常有：血小板减少性紫癜肝功能不佳或维生素K缺乏所致的凝血因子缺血友病（甲型）、第VIII因子缺乏症注意常用药抗凝作用①阿司匹林：常用者术前需停药1～2周（最好两周）；如系急症，宜备新鲜血小板输用或准备输用②华法林：使用者术前需停药3～5日，必要时加用维生素K；急症手术者宜备新鲜冰冻血浆或（和）凝血的原复合物（内含维生素K依赖性凝血因子II、VII、IX、X）酌情输用，亦可加用维生素K③银杏属：抑制血小板激活因子，术前至少停药36小时④人参:抑制血小板聚集和凝血级联（cascade），术前至少停药7日麻醉风险评估ASA病情分级（AmericanSocietyofAnesthesiologists）Ⅰ级无全身疾病Ⅱ级有轻度全身疾病Ⅲ级严重全身疾病，活动受限但能代偿Ⅳ级不能代偿的全身疾病，对生命造成威胁Ⅴ级濒死病人，不管是否做手术都超不超过24h急诊加“E”小结：术前评估目的：掌握病情评估风险保证安全降低费用知情同意内容：心肺功能、气道评估，肝肾、凝血、ASAPreoperativeevaluationhasfivespecificpurposes:１.Toobtainpertinentinformationaboutthepatient’smedicalhistoryandphy-sicalandmentalconditions,inord-ertodeterminewhichtestsandconsul-tationsareneeded2.Guidedbypatientchoicesandtheriskfactorsuncoveredbymedicalhistory,tochoosethecareplanstobefollow-ed.Preoperativeevaluationhasfivespecificpurposes3.Toobtaininformedconsent4.To