侧支循环

急性缺血性脑卒中与侧支循环周口市中心医院NICU目录1侧支及侧支循环定义3侧支循环对缺血性卒中预后的意义4改善缺血性卒中侧支循环的干预措施5总结及展望2侧支循环的影像学检查手段及分级标准目录1侧支及侧支循环定义过去十年急性缺血性脑卒中（AIS）的重大突破过去十年，急性缺血性卒中（AIS）治疗重大进展：（1）AIS静脉rtPA溶栓治疗及时间窗的扩大；（2）适宜患者、适宜装置、静脉溶栓基础上的血管内治疗；欧洲合作急性脑卒中研究III（ECASSIII）评估发病3～4.5小时开始溶栓的疗效。发病4.5小时内溶栓治疗患者的预后均优于非溶栓患者。越早开始溶栓获益越明显。血管内治疗：开启一个新时代静脉溶栓血管内治疗改变血液流变学AIS早期治疗建立侧支循环急性缺血性脑卒中早期治疗中国脑血管病防治指南—脑梗死是缺血所致，恢复或改善缺血组织的灌注成为治疗的重心，应贯彻于全过程，以保持良好的脑灌注压。ASA/ESO指南均将改善脑血流灌注做为脑梗死治疗的主要策略静脉溶栓严格的时间窗限制发病3h内（Ⅰ级推荐，A级证据）和3～4.5h（Ⅰ级推荐，B级证据）的患者，尽快静脉给予rt-PA溶栓治疗。------中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018全身用药可选择性差、ELVO再通率低，IV-tPA的再通率为17%~38%不等溶栓率较低，我国IV-tPA溶栓率为2.62%------2018中国脑卒中防治工程工作报告五项研究均提供了特定卒中患者从血管内治疗中获益的有力证据。DAWN和DEFUSE-3将取栓时间窗扩大到24小时，并改写了指南仅限于大血管闭塞受到技术和设备的限制受益比例低血管内治疗改变血液流变学抗血小板、抗凝、降纤扩容、中医中药等治疗方法并不能使血流再通除抗血小板外，指南对其他疗法推荐级别不高建立侧支循环实现血管不通，血流再通已成为改善脑血流，保护神经元的重要途径脑侧支循环的定义是指当大脑的供血动脉严重狭窄或闭塞时，血流通过其他血管（侧支或新生的血管吻合）到达缺血区，从而使缺血组织得到不同程度的灌注代偿。是决定急性缺血性卒中后最终梗死体积和缺血半暗带的主要因素。脑的侧支循环三级侧支新生血管一级侧支Willis环《缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识》Willis环是脑内最重要、最主要的代偿途径，可迅速使左、右大脑半球及前、后循环的血流相互沟通；一级侧支循环代偿如果不能满足灌注需求，二级侧支循环随即开放；三级侧支循环代偿因为血管新生过程，所以需在缺血数天后才能建立血流代偿。二级侧支软脑膜侧支眼动脉侧支中国专家共识对侧支循环的推荐•侧支循环是评估缺血性卒中临床结局的重要预测指标，是影响治疗决策的重要因素之一，推荐尽可能对缺血性脑血管病患者进行全面的侧支循环评估中华内科杂志2017年，56（6）：460-471中国卒中杂志2013年4月第8卷第4期287•全面而准确地评估脑侧支循环的结构和功能是制定卒中患者个体化治疗方案的重要前提和基础之一缺血性卒中侧支循环评估与干预中国指南缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识目录3侧支循环对缺血性卒中预后的意义侧支循环在AIS的临床意义脑侧支循环缺血性脑卒中的发生缺血性脑卒中的预后缺血性脑卒中的发展缺血性脑卒中的治疗NASCET研究表明，严重颈动脉狭窄患者侧支循环代偿良好与围手术期和远期卒中或TIA风险降低具有相关性侧支循环可帮助预测血管内治疗的疗效和脑梗死体积，以及出血转化的风险；侧支血流能更有效的运输神经保护药物。侧支循环代偿良好的患者低灌注区域小，缺血半暗带存活的时间长；侧支循环影响早期临床症状的改善或恶化。无论溶栓后闭塞血管是否再通，软脑膜侧支吻合的存在都是患者长期预后较好的预测因素。Stroke,2000,31(1):128-132.JNeurolNeurosurgPsychiatry,2008,79(6):625-629.JNeuroimaging,2010,20(1):78-82.Neurology,2009,72(13):1134-1139.Neuroradiology,2003,45(1):11-18.预测卒中发生的风险ANNNeurol2011;69:963-74.ORIGINALARTICLE侧支循环能显著改变颅内动脉粥样硬化患者的卒中风险侧支循环可改善颅内AIS患者卒中风险•该研究对国际著名的WASID实验的287例患者的DSA进行侧支循环评价•研究发现：患者的侧支循环开放情况与狭窄血管供血区的卒中密切相关•对于狭窄程度达70%-99%的患者，丰富的侧支循环减少患者的卒中风险LiebeskindDS,etal.AnnNeurol.2011;69:963-974.卒中预估发生率(%)随访时间(年)侧支循环无较差较好“血管狭窄&侧支代偿&卒中发生”的关系尚能维持灌注，发生卒中风险低不能维持灌注，建立侧支代偿侧支代偿差发生卒中风险高侧支代偿好发生卒中风险低影响血管内治疗的效果侧支血流能预测急性缺血性卒中患者血管内治疗的效果脑侧支循环情况与卒中的介入治疗效果密切相关BangOY,etal.Stroke.2011;42:693-699.•侧支循环越好的患者经介入治疗后血管再通率越高血管再通患者比例(%)14.1%25.2%41.5%01020304050较差侧支循环N=78良好侧支循环N=103卓越侧支循环N=41侧支循环程度决定脑梗死体积大小左侧大脑中动脉M1段堵塞，侧支评分2，治疗时间窗6小时，梗塞体积6cm3左侧大脑中动脉M1段堵塞，侧支评分0，治疗时间窗5.8小时，梗塞体积131cm3CerebrovascDis2011;31:177-184预测脑梗死临床结局和预后•CT血管造影所见软脑膜侧支血管功能是预测卒中合并颅内大血管阻塞患者长期功能预后的可靠因子侧支循环是脑梗死预后的独立预测指标Stroke,2010,41:2316–2322.•研究显示：良好的侧支循环在脑梗死发病6个月后，与病情的改善显著相关侧支循环对于评估急性缺血性卒中的预后具有指导作用中华医学杂志2011年3月22日第91卷第11期766-768Rankin评分≤2分患者比例P＜0.01•研究显示：脑梗死急性期侧支血流代偿良好患者病情较轻，反之则病情严重，且侧支代偿良好患者3个月的预后较好侧支代偿组无代偿组目录2侧支循环的影像学检查手段及分级标准结构评估—TCD—CTA—MRA—DSA—MRFLAIR—MRSWI序列功能评估—CT灌注和MR灌注—动脉自旋标记—动态磁敏感对比增强磁共振序列—TCD血流储备功能测定—氙增强CT—单光子发射CT—正电子成像术侧支循环影像学评估方法DSA是迄今诊断脑血管病变的金标准•DSA是评估侧支循环的金标准，可清晰显示各种侧支循环的解剖结构和代偿供血的范围，准确发现脑动脉狭窄或闭塞部位，在判断软脑膜侧支的开放程度方面也有着明显优势Stroke,2008,39(12)：3248-3254BG：基底神经节；C1-3：放射冠；A1-2：大脑前动脉；M1-6：大脑中动脉，P1-2：大脑后动脉DSA显示血管分布区计算机断层扫描血管成像（CTA）CTA是一种无创性的检查手段，具有方便易行、耗时较少的优点。临床应用广泛，全局观更优无法观察动态变化，分辨率比DSA偏低图A：51岁，男性，初始NIHSS评分12分，发病后6个月随访mRS为1分；（侧支较好）图B：47岁，女性，初始NIHSS评分13分，6个月随访mRS为6分；（侧支较差）多时相CTA（mCTA)多时相CTA采用动脉达峰、静脉达峰、静脉晚期3个时相进行扫描反映全脑侧支循环的充盈状态，较单相CTA能更好的反映软膜支侧支代偿预测最终梗死体积、梗死进程、脑水肿以及溶栓后的临床获益侧支较差侧支中等侧支较佳rLMC评分发病后24小时DWI多时相CTA（mCTA)ABC磁共振及血管成像技术MRA是评价Willis环解剖结构敏感性较高的一项技术，该项检查优点是方便易得且无需注射血管造影剂。FLAIR血管高信号征（FVH）指蛛网膜下腔内、动脉闭塞远端的血管内高信号，通常认为FVH与血流动力学受损相关，代表了软脑膜侧支的缓慢逆向血流，提示侧枝循环建立。动脉自旋标记（ASL）也可用于评估脑侧支血管。患者女性，57岁，发病180min行MRI检查，右侧大脑梗塞动脉自旋标记（Arterialspinlabeling,ASL）ASL能选择地显示主要血管供血区的灌注情况(早期），包括侧支循环血管供血区，在时间和空间分辨率方面均优于现有的其他无创检查。确定半暗带及侧枝循环。研究表明，ASL与MRA联合应用判断侧支循环与DSA的符合率较高，可作为替代DSA的无创性手段。TerritorialASL(TASL)3D-ASLMRAASLDSA(ICA)DSA(VBA)TCDTCD具有便捷、无创且可床边随时进行的优点。TCD评价前循环的敏感性为95％，特异性为100％；评价后循环的敏感性为87％，特异性为95％。经颅彩色双功能超声（TCCD）是一种相对较新的显示脑实质和颅内血管结构实时情况的无创性检查技术，因其可显示颅内小动脉及静脉结构，故较TCD敏感性更高。对比增强TCCD可增加检查的敏感性。TCD的缺点为对患者及操作者的要求较高，且不同操作者对结果的解释差异较大。ASITN/SIR侧支血流分级4级：通过侧支血流逆向灌注快速而完全的达到整个缺血区域0级：没有侧支血流到缺血区域1级：缺血灶周围有缓慢的侧支血流，部分区域持续无血流。2级：快速的侧支血流到缺血周边区域，部分区域持续无血流，仅有部分到缺血区域。3级：静脉晚期缺血灶可见缓慢但是完全的血流。ASPECTS（前循环-MCA）阿尔伯塔脑卒中计划早期CT评分（AlbertaStrokeProgramEarlyCTScore，ASPECTS）：间接反映侧枝循环及缺血程度。主要针对CT平扫，初衷是对静脉溶栓患者疗效进行评估。评分方法是：选择两个CT层面，给不同供血区域赋予分值，每个区域为1分，总分10分，如该区域出现病灶，则减1分。其中，皮层下结构包括3分，包括尾状核、豆状核及内囊；MCA区皮质结构7分，包括岛叶、M1～M6区域（见下图）。成像方法DSA多相CTMRAFLAIR或GRE灌注ASL优势标准评估方法容易操作常规序列常规序列定量评估，有较好的可视性可选特定血管、无需对比剂劣势有创有放射性需要对比剂不能显示动态过程可视性较差需要后处理需要对比剂无法自动评估病灶大小CTA在评估Willis环的解剖变异时，准确性、较高敏感性和特异性均大于90%在描述发育不良的结构时，存在一定局限性，敏感性52.6%，特异性98.2%用传统的单时相CTA可能会低估侧支循环的程度单纯用MRA评估willis环前循环部分敏感度为83%，特异度为77%评估willis环后循环部分敏感度为33%，特异度为88%MRA与TCD联合评估willis环前循环部分敏感度可达92%，特异度为65%评估willis环后循环部分敏感度可达88%，特异度为41%受到解剖分辨率的限制，对Willis环近端血管敏感性较高缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识：侧支循环评估的建议•TCD或TCCD(经颅彩色双功能超声)可用于对卒中患者侧支循环初步的评估与诊断•各级侧支循环评价的金标准为DSA，在不适于或无条件进行此项检查情况下，CTA可用于评估软脑膜侧支，MRA可用于评估Willis环•目前，针对各项检查的优劣及检查时机与侧支循环的状况的关系，仍缺乏大规模的对照研究中国卒中杂志2013年4月第8卷第4期287目录4改善缺血性卒中侧支循环的干预措施缺血性卒中侧支循环干预措施直接干预性措施：颅外-颅内动脉搭桥术体外反搏术升高系统血压药物治疗他汀类；尤瑞克林（激肽原酶）；丁苯酞；扩容剂，etc.侧支循环干预措施及推荐建议措施适宜人群推荐意见颅内外动脉搭桥手术脑血流储备能力下降明显的患者，谨慎评估效益和风险后可以采用IIb类推荐，C级证据所有缺血性卒中患者伴有颅内大动脉狭窄患