支气管哮喘病人的护理

内科护理学支气管哮喘患者的护理第3节支气管哮喘患者的护理案例2－1男性，16岁。2小时前在公园游玩时突然出现张口喘息，大汗淋漓。类似病情自幼年起于每年春季均有发生，其母患有过敏性鼻炎。T36.5℃、P130次/分、R32次/分、BP110/70mmHg,意识清楚，说话不连贯，表情紧张，端坐位，口唇发绀，双肺叩诊过清音，呼气时间明显延长，双肺广泛哮鸣音，并有奇脉现象。初步诊断为支气管哮喘（重度发作）。问题：①主要护理问题是什么？②发作时的治疗和护理措施是什么？③健康教育内容是什么？（一）概述支气管哮喘（bronchialasthma）简称哮喘，是由多种炎性细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。病因：个体过敏体质及环境因素影响是发病的危险因素，受遗传因素和环境因素双重影响。发病机制：①免疫-炎症反应。②气道高反应性。③神经因素。支气管哮喘定义：简称哮喘，是由多种炎性细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。1、定义要点：慢性炎症性疾病气道高反应性可逆性气流受限2、流行病学全球约有1.6亿病人发达国家＞发展中国家儿童＞青壮年约40%的病人有家族史病因1.遗传因素多基因遗传亲属患病率＞群体患病率2.环境因素吸入性变应原：尘螨、花粉、真菌；感染：病毒、细菌、寄生虫；食物：鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶；药物：阿司匹林、普萘洛尔；其他：气候、运动、妊娠、职业。①免疫-炎症机制哮喘的炎症：炎症细胞炎症介质细胞因子哮喘的类型：速发性哮喘反应迟发性哮喘反应②气道高反应性（AHR）•气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应。•气道炎症是导致AHR的重要机制之一。•AHR为哮喘患者的共同病理生理特征。•出现AHR并非都是哮喘：长期吸烟、接触臭氧、病毒性上感、COPD等也可出现AHR。α-肾上腺素能神经反应性增加，M胆碱能受体功能失调β-肾上腺素能受体功能低下和迷走神经张力亢进收缩气道的受体水平升高α受体，M1受体，M3受体，P物质受体③神经机制哮喘发病机制示意图外源性变应原特异性体质的机体激活T淋巴细胞引起B淋巴细胞增殖产生抗体IgE生物活性物质组胺、前列腺素、白三烯嗜酸性粒细胞趋化因子过敏性慢反应物质等浆细胞肥大细胞嗜碱性粒细胞表面IgE受体肥大细胞嗜碱性粒细胞表面IgE受体外源性变应原再次进入体内支气管平滑肌收缩腺体分泌增加血管通透性增加炎性细胞浸润气道狭窄、阻塞哮喘发作哮喘发病机制示意图环境因素遗传易感个体炎细胞、细胞因子以及炎症介质相互作用气道炎症气道高反应性环境激发因子症状性哮喘神经调节失衡上皮细胞及气道平滑肌结构功能异常哮喘的本质平滑肌上皮肺泡隔健康人的气道平滑肌收缩上皮脱落，受损炎症，水肿黏液，血浆渗出哮喘病人的气道（二）护理评估1.健康史2.临床表现（1）症状和体征：①典型症状为伴哮鸣音的发作性呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽，严重者被迫取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至发绀等。夜间及凌晨发作或加重是哮喘的特征之一。症状在数分钟内发作，经数小时至数天，用支气管舒张药或自行缓解。②发作时，胸部呈过度充气状态，有广泛哮鸣音及呼气音延长。轻度哮喘和非常严重哮喘发作时，哮鸣音可不出现，称寂静胸。症状典型表现-发作性呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽，伴有哮鸣音-严重者：强迫坐位或端坐呼吸、发绀、干咳或咳大量白色泡沫样痰。特征-夜间及凌晨发作和加重。运动性哮喘：青少年在运动时出现症状。咳嗽变异型哮喘：咳嗽为唯一症状。体征：发作时胸部呈过度充气征象。双肺可闻及广泛的哮鸣音，呼气音延长。严重者出现心率↑、奇脉、胸腹反常运动和发绀。（2）分期：急性发作期；非急性发作期。（3）分级：轻度；中度；重度；危重。（4）并发症：急性发作时可并发气胸、纵隔气肿、肺不张及水、电解质和酸碱平衡紊乱等；长期反复发作和感染可并发慢性支气管炎、阻塞性肺气肿和肺源性心脏病。（5）心理状态：发作时，产生焦虑、恐惧心理；长期反复发作，可产生悲观情绪或依赖心理。（2）分期：①急性发作期气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或加重，呼吸困难以呼气流量降低特征。②非急性发作期在较长时间内不同频度和（或）程度出现哮喘症状，肺通气功能下降。（3）哮喘急性发作时病情的严重度分级程度临床表现脉率（次/分钟）血气分析血氧饱和度支气管舒张剂轻度对日常生活影响不大，可平卧，说话连续成句，步行、上楼时有气短100基本正常,PaCO245mmHg＞95%能被控制中度日常生活受限，稍活动便喘息，喜坐位，讲话时断时续，有焦虑和烦躁，哮鸣音响亮而弥漫100～120PaO260～80mmHgPaCO2≤45mmHg91~95%仅有部分缓解重度喘息持续发作，日常生活受限，休息时亦喘，端坐前弓位，大汗淋漓，常有焦虑和烦躁,呼吸3012PaO260mmHg,PaCO245mmHg≤90%无效危重病人不能讲话，出现意识障碍，呼吸时，哮鸣音明显减弱或消失，胸腹部矛盾运动120或徐缓不规则PaO260mmHg,PaCO245mmHg90%无效3.辅助检查（1）痰液检查：涂片可见较多嗜酸粒细胞。（2）呼吸功能检查：①通气功能检测：哮喘发作时呈阻塞性通气功能改变。②支气管激发试验：测定气道反应性，适用于FEV1在正常预计值的70%以上的患者。③支气管舒张试验：测定气道受限可逆性。④呼气峰流速（PEF）及其变异率测定：反映气道通气功能的变化。（3）动脉血气分析：PaO2、PaCO2、PH（4）胸部X线检查：发作时两肺透亮度增加（5）变应原检测（2）呼吸功能检查：•①通气功能检测：•一秒钟用力呼气量（FEV1）↓•一秒钟用力呼气量占用力肺活量比值（FEV1/FVC%）↓•呼气流速峰值（PEF）↓•判断气道阻塞的最重要指标：FEV1/FVC%低于70%或低于正常预计80%（2）呼吸功能检查：•②支气管激发试验：用以测定气道反应性。•常用吸入激发剂：乙酰甲胆碱、组胺。•适用于FEV1在正常预计值的70％以上的病人。•激发试验阳性：FEV1下降≥20％。（2）呼吸功能检查：•③支气管舒张试验：测定气道的可逆性。•常用支气管舒张药：沙丁胺醇、特布他林。•舒张试验阳性：FEV1较用药前增加≥20％,且绝对值增加200ml；PEF较治疗前增加60L/min或≥20%。（2）呼吸功能检查：•④呼气峰流速（PEF）及其变异率测定：PEF可反映气道通气功能的变化。•哮喘发作时PEF下降。•气道可逆性改变：昼夜PEF变异率≥20%（3）动脉血气分析：•过度通气严重：PaO2↓、PaCO2↓、pH↑•气道阻塞严重：PaO2↓、PaCO2↑、pH↓•缺氧明显可合并代谢性酸中毒•（4）胸部X线检查：•发作时两肺透亮度增加•哮喘发作时双肺透亮度增高,呈过度充气状态。•合并感染时,可见肺纹理增加和炎性浸润阴影。•（5）变应原检测•测定变应原有助于病因诊断。•脱离致敏因素可有效预防复发。（三）治疗要点1、脱离变应原：最有效2、药物治疗3、急性发作期的治疗4、哮喘的长期治疗5、免疫疗法（三）治疗要点1.脱离变应原防治哮喘最有效的方法。2.药物治疗（1）缓解哮喘发作的药物：舒张支气管平滑肌，改善气道阻塞症状。①β2肾上腺受体激动剂：控制哮喘急性发作首选药物。常用沙丁胺醇、特布他林及福莫特罗、沙美特罗等。可采用吸入（首选）、口服、静脉注射法。②茶碱类：与糖皮质激素合用具有协同作用。常用氨茶碱和控释茶碱，轻、中度患者，口服给药，重度及危重患者，静脉给药。③抗胆碱药：常用异丙托溴胺定量气雾剂吸入。与β2肾上腺受体激动剂联合吸入有协同作用，尤适用于夜间哮喘及多痰的患者。（2）控制或预防哮喘发作的药物：主要用于治疗哮喘的气道炎症。①糖皮质激素：目前控制哮喘发作最有效的药物。吸入治疗是最常用的方法，全身性不良反应少，常用药物有倍氯米松、布地奈德、氟替卡松、莫米松等。②白三烯（LT）调节剂。③其他药物。3.免疫疗法①特异性免疫疗法（脱敏疗法）。②非特异性免疫疗法。1、脱离变应原2、药物治疗1.糖皮质激素控制气道炎症最有效2.β2受体激动剂控制急性发作的首选药3.白三烯调节剂抗炎和舒张支气管平滑肌4.茶碱类舒张支气管平滑肌5.抗胆碱药舒张支气管及减少痰液6.其他3、急性发作期的治疗•治疗目的•缓解气道阻塞、纠正低氧血症、恢复肺功能•预防进一步恶化或再次发作•防止并发症•根据哮喘的分度进行综合性治疗。4、哮喘的长期治疗1.病情、控制水平是选择治疗方案的依据。2.药物治疗应注意疗效和安全性。3.根据病情及时修订治疗方案。5、免疫疗法1.特异性免疫疗法（脱敏疗法）•特异性变应原（螨、花粉、猫毛等）定期反复皮下注射，使病人脱敏。2.非特异性免疫疗法•注射卡介苗、转移因子等抑制变应原反应过程。•采用基因工程制备的人重组抗IgE单克隆抗体治疗中重度变应性哮喘。（四）主要护理诊断及合作性问题1.低效性呼吸型态：与支气管痉挛、气道炎症、气道阻力增加有关。2.清理呼吸道无效：与黏膜水肿、分泌物增多、无效咳嗽有关。3.知识缺乏：缺乏监测病情及正确使用吸入器用药的有关知识。4.潜在并发症：自发性气胸、纵隔气肿、肺不张及水、电解质和酸碱平衡紊乱等。（五）护理措施1.一般护理病室不宜布置花草、地毯等，哮喘发作时协助适当的体位；提供清淡、易消化、热量足、富含钙、维生素A和C的食物，忌食与哮喘发作有关的食物，戒烟、酒，鼓励每日饮水2000～3000ml；保持呼吸道通畅；鼻导管或面罩供氧（2～4L/min），供氧时注意加温、加湿。2.用药护理遵医嘱给予支气管舒张药和糖皮质激素等治疗，注意观察药物疗效及不良反应。3.指导吸入器的使用方法4.病情观察5.自我监测病情指导应用峰流速仪监测PEF值，记录每日症状和用药情况。（六）健康教育袖珍式峰流速仪定量干粉吸入都保装置1.气体交换受损的护理措施（1）环境与体位（2）饮食护理（3）口腔与皮肤护理（4）缓解紧张情绪（5）用药护理（6）氧疗的护理（7）病情观察（1）环境与体位•环境：安静、舒适、清洁、空气流通、温湿度适宜•避免接触变应原：花草、皮毛、羽绒等•体位：端坐位（2）饮食护理•清淡、易消化、足够热量•避免硬、冷、油煎食物•避免与哮喘发作有关的食物：鱼、虾等•避免食物添加剂：酒石黄、亚硝酸盐（3）口腔与皮肤护理•保持皮肤：清洁、干燥、舒适•保持口腔清洁（4）缓解紧张情绪•耐心沟通•心理疏导和安慰（5）用药护理•观察药物疗效和不良反应-糖皮质激素-β2受体激动剂-茶碱类-其他•糖皮质激素吸入：声音嘶哑、咽部不适、口腔念珠菌感染口服：骨质疏松、高血压、糖尿病等•β2受体激动剂耐药：不一长期、规律、单一、大量使用不良反应：心悸、骨骼肌震颤、低血钾•茶碱不良反应：恶心/呕吐、心律失常、血压下降、呼吸中枢兴奋•其他：抗胆碱药：口苦或口干酮替芬：镇静、头晕、口干、嗜睡白三烯：胃肠道症状、皮疹、血管性水肿（6）氧疗护理•流量：1～3L/min,浓度不超过40%•吸入的氧气尽量温暖湿润•机械通气：PaO260mmHg，PaCO250mmHg（7）病情观察•前驱症状-鼻咽痒、喷嚏、流涕、眼痒•哮喘发作-意识状态，呼吸频率、节律和深度2.清理呼吸道无效（1）促进排痰（2）补充水分（3）病情观察（1）促进排痰•定时雾化吸入-生理盐水加入沐舒坦、β2受体激动剂、糖皮质激素。•指导病人有效咳嗽•协助扣背•体位引流•吸痰（2）补充水分•稀释痰液：每天摄入水量2500～3000ml•补液：遵医嘱及时、充分补液（3）病情观察•观察咳嗽情况、痰液性状和量3.知识缺乏：指导病人正确使用吸入器-普通雾化吸入器-定量雾化吸入器（MDI）-干粉吸入器：都保装置和准纳器普通雾化吸入器驱动装置普通雾化吸入器普通雾化吸入器口含嘴MDIMDI的使用准纳器都宝装置蝶式吸入器干粉吸入器•儿童哮喘通过积极规范的治疗，临床控制率可达95%•长期反复发作而并发COPD、慢性肺源性心脏病者，预后不良预后重点提示1.支气管哮喘是由多种炎性细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病，个体过敏体质及环境因