H7N9禽流感的诊治与医院防控

H7N9禽流感的诊治与医院防控红河州第二人民医院张春良流行病学•传染源:目前已经在禽类及其分泌物或排泄物分离出H7N9禽流感病毒，与人感染H7N9禽流感病毒高度同源。传染源可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类。•播途径:经呼吸道传播，也可通过密切接触感染的禽类分泌物或排泄物，或直接接触病毒感染。无人与人之间传播的确切证据•高危人群：在发病前1周内接触过禽类者，例如从事禽类养殖、贩运、销售、宰杀、加工业等人员。病原学1、禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属。基因组为分节段单股负链RNA。依据其外膜血凝素（H）和神经氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前可分为16个H亚型（H1～H16）和9个N亚型（N1～N9）。禽甲型流感病毒除感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。可感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3，此次报道的为人感染H7N9禽流感病毒。该病毒为新型重配病毒，目前已明确为鸟与鸡的新型重配病毒，其内部基因来自于H9N2禽流感病毒。2、禽流感病毒普遍对热敏感，对低温抵抗力较强，65℃加热30分钟或煮沸（100℃）2分钟以上可灭活。病毒在较低温度粪便中可存活1周，在4℃水中可存活1个月，对酸性环境有一定抵抗力，在有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。流行病学（一）传染源：根据以往经验及本次病例流行病学调查，可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类及其分泌物或排泄物。（二）传播途径。经呼吸道传播，也可通过密切接触感染的禽类分泌物或排泄物等被感染，直接接触病毒也可被感染。现尚无人与人之间传播的确切证据。•需要引起大家注意的是，上海已经报告了两起聚集性病例，让H7N9禽流感是否会在人与人之间传染增加了一定的肯定因素。（三）易感人群。目前尚无确切证据显示人类对H7N9禽流感病毒易感。现有确诊病例以成人为主。（四）高危人群。现阶段主要是从事禽类养殖、销售、宰杀、加工者，以及在发病前1周内接触过禽类者。临床表现：一般表现：流感样症状，如发热，咳嗽，少痰，可伴有头痛，肌肉酸痛和全身不适；重症患者，病情发展迅速，表现为重症肺炎，体温大多持续在39℃以上，出现呼吸困难，可伴有咯血痰；可迅速进展出现急性呼吸窘迫综合征、纵隔气肿、脓毒症、休克、意识障碍及急性肾损伤等多器官功能衰竭(MODS)•心血管系统：心肌酶谱升高,心率快,心输出低,低血压休克•呼吸系统：呼吸窘迫、呼竭•泌尿系统：肾功能受损,血肌酐升高•神经系统:意识障碍、昏迷•消化系统：肝功受损,黄疸升高•血液系统：白细胞升高/降低、血小板下降、贫血；脓毒血症实验室检查：1、血常规：重症患者多有WBC↓，LYM↓，Plat↓。2、生化检查：CK↑、LDH↑、ALT↑、AST↑、CRP↑、肌红蛋白升高。3、病原性检测：检测到H7N9病毒核酸。（鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或咽喉拭子)4、病毒分离：从患者呼吸道标本中分离H7N9流感病毒。5、动脉血气氧合指数PaO2/FiO226.6kpa(200mmHg)。胸部影像学检查：肺内出现片状影像，重症患者进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生ARDS时，上述病变分布广泛。治疗：1、隔离；2、对症：吸氧、止咳等；3、尽早使用抗流感病毒药物：如神经氨酸酶抑制剂（奥司他韦）；4、呼吸功能支持。呼吸功能支持（1）机械通气：可参照ARDS机械通气的原则进行。–无创正压通气：出现呼吸窘迫和（或）低氧血症患者早期可尝试使用无创通气。若短期疗效欠佳，需及早考虑实施有创通气。–有创正压通气：鉴于部分患者较易发生气压伤，应采用ARDS保护性通气策略。（2）体外膜氧合(ECMO)：传统机械通气无法维持满意氧合和（或）通气时，如有条件，推荐使用ECMO•传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气(HFOV)5、综合治疗：抗感染、休克、营养，纠正水电解质紊乱等治疗。预后•重症患者预后差，病死率＞60%•影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、合并症等有关医院感染防控（基本要求）1、根据流行病学特点，针对传染源、传播途径和易感人群，结合实际，建立预警机制，制定应急预案和工作流程。2、开展培训，提高医院感染防控意识、报告与处置能力，做到四早（早发现、诊断、隔离、治疗）预防目前表现为高度散发，缺乏人间感染依据，不主张疫苗注射。3、加强医院感染监测工作，发现疑似或确诊患者时，应及时报告，做好相应处置工作。4、规范消毒、隔离和防护工作，提供充足、必要、符合要求的消毒和防护用品，确保消毒、隔离和个人防护等措施落实到位。5、严格按照《消规》规定，做好医疗器械、污染物品、物体表面、地面等清洁与消毒；按照《医院空气净化管理规范》规定，加强诊疗环境的通风，必要时进行空气消毒。6、应根据《医疗废物管理条例》和《医疗废物管理办法》有关规定进行管理和处置医疗废物。防控措施——发热门诊1、建立疑似、确诊患者隔离、转出和救治的工作流程，建筑布局和工作流程符合《隔离技术规范》要求。出入口应设有手卫生设施。2、遵循标准预防原则，接触所有患者时均应戴外科口罩，严格执行手卫生等措施。接触疑似患者或确诊患者时应当戴医用防护口罩。3、掌握流行病学特点与临床特征，对疑似或确诊患者立即采取隔离措施并及时报告。患者转出后按《消规》进行终末处理。4、医务人员进入或离开发热门诊时，要按照有关要求，正确穿脱防护用品。5、陪伴者及病情允许的患者应当戴外科口罩防控措施—普通病区（房）1、应备有应急隔离室，用于疑似或确诊患者的隔离与救治，建立相关工作制度及流程，备有充足的应对急性呼吸道传染病的消毒和防护用品。2、发现疑似或确诊患者，启动相关应急预案和工作流程，对患者实施及时有效隔离和救治。3、宜专人诊疗与护理，限制无关医务人员的出入，原则不探视；有条件的可安置在负压病房或转有隔离和救治能力的专科医院。患者转出后按《消规》进行终末处理。防控措施—收治疑似或确诊患者的病区1、建筑布局和工作流程应符合《医院隔离技术规范》等有关要求。2、对疑似或确诊患者应及时隔离，疑似患者和确诊患者应分开安置；疑似患者单间隔离，经病原学确诊的患者可同室安置。3、根据传播途径，在标准预防基础上，采取飞沫和接触隔离等措施。具体包括：1）医务人员进入或离开隔离病房时，应当遵循《医院隔离技术规范》的有关要求，并正确穿脱防护用品。2）限制患者的活动，若确需离开时，应采取相应措施如戴外科口罩，防造成交叉感染。3)医疗器具如听诊器、体温计、血压计等应专人专用。非专人专用的医疗器具用后，应彻底清洁和消毒。4)严格探视制度，原则上不设陪护。防控措施—医务人员的防护1、应按照标准预防的原则，根据其传播途径采取飞沫和接触隔离的防护措施。2、使用的防护用品应当符合国家有关标准。3、每次接触患者前后应当严格遵循《医务人员手卫生规范》要求，及时正确进行手卫生。4、根据导致感染风险程度采取适宜的防护措施。1）接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品时戴清洁手套，脱手套后洗手。2）可能受到患者血液、体液、分泌物等物质喷溅时，应戴外科口罩或者医用防护口罩、护目镜、穿隔离衣。在进行气管插管或气管切开时应戴医用防护口罩、护目镜等。3）外科口罩、医用防护口罩、护目镜、隔离衣等防护用品被患者血液、体液、分泌物等污染时应当及时更换。防控措施—患者的管理1、应对疑似或确诊患者及时进行隔离，并按照指定路线由专人引导进入病区。2、病情允许时，患者应当戴外科口罩；教育患者咳嗽或者打喷嚏时用卫生纸遮掩口鼻，在接触呼吸道分泌物后应使用清洁剂洗手或者使用消毒剂消毒双手。3、患者出院、转院后按《消规》进行终末消毒。4、患者死亡后，应及时对尸体进行处理。处理方法为：用双层布单包裹尸体，装入双层尸体袋中，由专用车辆直接送至指定地点火化；因民族习惯和宗教信仰不能进行火化的，应经上述处理后，按照规定深埋。谢谢聆听！