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H7N9禽流感的预防和治疗hjh新型禽流感引言禽流感在世界范围内至少流行了一个世纪与人和哺乳动物流感有关。根据世界卫生组织2002年11月26日公布的资料，全球每年人类的流感病例为6亿至12亿例，其中重症流感病例300万至500万例，死亡25万至50万人，重症流感的病死率为8%至10%。禽流感是由A型流感病毒引起的家禽和野禽的一种从呼吸系统到严重全身败血症等多种疾病综合征。禽流感呈世界性流行，近年来我国也有本病发生，且日趋严重，给养禽业造成了巨大的经济损失。引言1878年，禽流感在意大利的首次爆发使人们开始认识这种极具杀伤力的传染病。经济损失最严重的一次禽流感（H5N2）爆发于1983年美国滨州等地区，美国政府为此共花费了6000多万美元，间接经济损失估计达3.49亿美元。波及最广的爆发：2003年3月，一场突如其来的禽流感袭击了有郁金香之国美誉的荷兰。在短短几周内，共有约900个农场内的1400万只家禽被隔离，1800多万只病鸡被宰杀。引言1997年5月，我国香港特别行政区1例3岁儿童死于不明原因的多脏器功能衰竭，同年8月经美国疾病预防和控制中心以及世界卫生组织(WHO)荷兰鹿特丹国家流感中心鉴定为禽甲型流感病毒H5N1引起的人类流感，这是世界上首次证实禽甲型流感病毒H5N1感染人类。之后相继有H9N2、H7N7亚型感染人类和H5N1再次感染人类的报道。中国首例！引言从2003年12月到今年2月，韩国、日本和越南等亚洲国家相继暴发禽流感；2月8日中国国家禽流感参考实验室鉴定报告，已确诊在湖北、陕西、甘肃等6个省市内发现的疑似高致病性禽流感为Ｈ5Ｎ1亚型高致病性禽流感。2月9日，越南卫生当局官员证实，越南因感染禽流感死亡的人数已经升至14人。2013年禽流感疫情国家卫生计生委发布：截至2013年4月8日17时，全国共报告24例确诊病例，其中死亡７人。病例分布于上海（１１例，死亡５例）、江苏（８例）、安徽（２例）、浙江（３例，死亡２例）４省市的１７个地市级区域。确诊病例间未发现流行病学联系，所有病例的密切接触者均已采取医学观察措施，未发现异常情况。目前病例处于散发状态，尚未发现人传人。人感染H7N9禽流感疫情信息截至4月15日—中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会2013年4月14日18时至4月15日18时，全国报告新增人感染H7N9禽流感确诊病例3例。其中安徽、浙江、江苏各1例。截至目前，全国共报告63例人感染H7N9禽流感确诊病例，其中死亡14人。病例分布于北京（1例）、上海（24例，死亡9例）、江苏（17例，死亡2例）、浙江（16例，死亡2例）、安徽（3例，死亡1例）、河南（2例）6省市。目前病例处于散发状态，尚未发现人传人的证据。禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属。禽甲型流感病毒颗粒呈多形性，其中球形直径80～120nm，有囊膜。基因组为分节段单股负链RNA。依据其外膜血凝素(H)和神经氨酸酶(N)蛋白抗原性不同，目前可分为16个H亚型(H1～H16)和9个N亚型(N1～N9)。禽甲型流感病毒除感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。H7N9禽流感病原学禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属。可感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3，此次报道的为人感染H7N9禽流感病毒。该病毒为新型重配病毒，其内部基因来自于H9N2禽流感病毒。禽流感病毒普遍对热敏感，对低温抵抗力较强，65℃加热30分钟或煮沸(100℃)2分钟以上可灭活。病毒在较低温度粪便中可存活1周，在4℃水中可存活1个月，对酸性环境有一定抵抗力，在pH4.0的条件下也具有一定的存活能力。在有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。新型禽流感H7N9—正粘病毒科甲型流感病毒属PB2PB1HANPNAMPNSPAH7N9：一个新的重配禽源性病毒6个内部片段来源于H9N2；是一新型传染病，人类无抵抗性H7N9禽流感病毒为中韩混血?—韩国野鸟+中国家禽流行病学传播途径:推测为经呼吸道传播、密切接触感染的禽类分泌物（排泄物）、经受病毒污染的水感或直接接触病毒被感染。无人与人之间传播的确切证据易感人群：现有确诊病例均为成人高危人群：从事禽类养殖、销售、宰杀、加工业者，；发病前1周内接触过禽类者传染源:推测为携带H7N9禽流感病毒的禽类及其分泌物或排泄物H7N9禽流感的临床表现根据流感的潜伏期及现有H7N9禽流感病毒感染病例的调查结果：潜伏期一般为7天以内。患者一般表现为流感样症状，如发热，咳嗽，少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。重症患者病情发展迅速，表现为重症肺炎，体温大多持续在39℃以上，出现呼吸困难，可伴有咯血痰；可快速进展出现急性呼吸窘迫综合征、纵隔气肿、脓毒症、休克、意识障碍及急性肾损伤等。1.血常规：白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并有血小板降低。2.血生化检查：多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，C反应蛋白升高，肌红蛋白可升高。3.病原学检测(1)核酸检测：对患者呼吸道标本(如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞)采用realtimePCR(或RT-PCR)检测到H7N9禽流感病毒核酸。(2)病毒分离：从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。H7N9禽流感的实验室检查发生肺炎的患者肺内出现片状影像。重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生ARDS时，病变分布广泛。H7N9禽流感的胸部影像学检查3月18日3月20日进展迅速的禽流感肺炎H7N9禽流感诊断根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出人感染H7N9禽流感的诊断。在流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果，特别是从患者呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性，可以诊断。1.流行病学史。发病前1周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史。2.诊断标准(1)疑似病例：符合上述临床症状及血常规、生化及胸部影像学特征，甲型流感病毒通用引物阳性并排除了季节性流感，可以有流行病学接触史。(2)确诊病例：符合疑似病例诊断标准，并且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性。重症病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者为重症病例。H7N9禽流感鉴别诊断应注意与人感染高致病性H5N1禽流感、季节性流感(含甲型H1N1流感)、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎(SARS)、新型冠状病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断。鉴别诊断主要依靠病原学检查。治疗原则(一)对临床诊断和确诊患者应进行隔离治疗。(二)对症治疗。可吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等。(三)抗病毒治疗。应尽早应用抗流感病毒药物。（一）加强支持治疗和预防并发症注意休息、多饮水、增加营养，给易于消化的饮食。密切观察，监测并预防并发症。抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用。治疗措施治疗措施1.神经氨酸酶抑制剂：可选用奥司他韦或扎那米韦，临床应用表明对禽流感病毒H5N1和H1N1感染等有效，推测对人感染H7N9禽流感病毒应有效。奥司他韦成人剂量75mg每日两次，重症者剂量可加倍，疗程5-7天。扎那米韦成人剂量10mg，每日两次吸入。2.离子通道M2阻滞剂：目前实验室资料提示金刚烷胺和金刚乙胺耐药，不建议单独使用。（二）抗病毒治疗1.疫毒犯肺，肺失宣降参考处方：桑叶金银花连翘炒杏仁生石膏知母芦根青蒿黄芩生甘草水煎服，每日1—2剂，每4—6小时口服一次。加减：咳嗽甚者加枇杷叶、浙贝母。中成药：可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、清开灵注射液。2.疫毒壅肺，内闭外脱参考处方：炙麻黄炒杏仁生石膏知母鱼腥草黄芩炒栀子虎杖山萸肉太子参水煎服，每日1—2剂，每4—6小时口服或鼻饲一次。加减：高热、神志恍惚、甚至神昏谵语者，上方送服安宫牛黄丸；肢冷、汗出淋漓者加人参、炮附子、煅龙骨、煅牡蛎；咯血者加赤芍、仙鹤草、侧柏叶；口唇紫绀者加三七、益母草、黄芪、当归尾。中成药：可选择参麦注射液、生脉注射液。治疗措施（三）中医药治疗（四）重症患者的治疗重症患者应入院治疗，对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持，发生其它并发症的患者应积极采取相应治疗。1.呼吸功能支持：(1)机械通气：重症患者病情进展迅速，可较快发展为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。在需要机械通气的重症病例，可参照ARDS机械通气的原则进行。①无创正压通气：出现呼吸窘迫和(或)低氧血症患者，早期可尝试使用无创通气。但重症病例无创通气疗效欠佳，需及早考虑实施有创通气。②有创正压通气：鉴于部分患者较易发生气压伤，应当采用ARDS保护性通气策略。(2)体外膜氧合(ECMO)：传统机械通气无法维持满意氧合和(或)通气时，有条件时，推荐使用ECMO。(3)其他：传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气(HFOV)。2.其他治疗：在呼吸功能支持治疗的同时，应当重视其他器官功能状态的监测及治疗；预防并及时治疗各种并发症尤其是医院获得性感染。治疗措施传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气(HFOV)体外膜氧合(ECMO)：传统机械通气无法维持满意氧合和（或）通气时，如有条件，推荐使用ECMOECMO治疗重症肺炎H7N9禽流感预后人感染H7N9禽流感重症患者预后差。影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、合并症等。预防措施：公众在日常生活中应尽量避免直接接触活禽类、鸟类或其粪便，若曾接触，须尽快用肥皂及水洗手；不要购买活禽自行宰杀，不购买无检疫证明的鲜、活、冻禽畜及其产品；生禽、畜肉和鸡蛋等一定要烧熟煮透，加工处理生禽畜肉和蛋类后要彻底洗手；H7N9禽流感预防措施目前有证据提示：活禽市场暴露是人感染H7N9禽流感发病的危险因素，携带病毒的家禽及其排泄物、分泌物可能是人感染H7N9禽流感病毒的传染来源。预防措施：应注意饮食卫生，食品加工过程中要做到生熟分开；培养健康的生活方式，加强体育锻炼；若有发热及呼吸道症状，应戴上口罩，尽快就诊，切记要告诉医生发病前的禽类接触史等，并在医生指导下正规治疗和用药。H7N9禽流感预防措施目前有证据提示：活禽市场暴露是人感染H7N9禽流感发病的危险因素，携带病毒的家禽及其排泄物、分泌物可能是人感染H7N9禽流感病毒的传染来源。春季防病措施起居预防1.春季万物复苏，应当早睡早起，以适应自然界的生发之气。2.“春捂”防病：春季乍暖还寒，气候多变，要保暖防寒，提高人体的防御能力。3.运动锻炼：春天，万木吐翠，空气清新，增加户外运动锻炼，既采纳自然之气养阳，又使气血通畅、郁滞疏散，提高正气，强体防病。4.调畅情志：多晒太阳，多听音乐，保持乐观情绪。饮食预防1.“春夏养阳”，勿食寒凉损伤阳气。2.饮食要清淡：由冬季的膏粱厚味转变为应季时蔬的清温平淡。如：菠菜、蒜苗、香葱、小油菜等3.饮食宜多甘少酸：春季宜吃甘味食物，以健脾胃之气，温补阳气；肝主升发，与春相应，酸入肝，少食酸性食物，既防阳气生发太过，又能养肝，提高抗病能力。春季防病措施习惯预防1.保持手部清洁，并用正确方法洗手。2.避免手部接触眼睛、鼻及口。3.打喷嚏或咳嗽时应遮掩口鼻。4.不随地吐痰，如要吐痰应将分泌物包好，弃置于有盖垃圾箱内。5.有呼吸道感染症状或发烧时，应戴上口罩，并尽早就医。春季防病措施专家称尚无H7N9禽流感病毒疫苗研发至少半年中国疾病预防控制中心卫生应急中心主任冯子健3日接受媒体采访时说，目前国内外尚无针对H7N9禽流感病毒的疫苗，国家卫生和计生委正在组织疫苗研究。截至目前，中国内地共确诊人感染H7N9禽流感病例9例，其中3位患者已经死亡。冯子健说，通常流感疫苗研发期需要6-8个月，但对这种新发现的禽流感