肱骨髁上骨折

熟悉肱骨髁上骨折的诊断、整复和夹板固定方法。了解肱骨髁上的解剖、病因病理。无论技术与内植物多先进，肱骨远端骨折仍旧面临着挑战。损伤常常包括关节内的粉碎性骨折，且很多发生在有骨质疏松的老年患者身上。关节功能常常因为僵直、疼痛和无力而减弱。这种骨折愈合后很少有“正常”的肘关节。肱骨髁上骨折•多见于儿童，男多于女、左多于右•骨折部位的形态结构：力学上弱点•肱骨髁上的前倾角、携带角的临床意义•认识肘部的神经血管•关于骨折的预后肱骨髁上肱骨髁上骨折是骨密质与骨松质交界处是应力弱点形态上：由园柱形转变成三棱扁平形松质骨皮质骨力学上的薄弱点肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折前倾角测量骨折整复的标准，影响屈肘的角度携带角男5~10º女10~15º肱骨髁上骨折携带角携带角X线测量肱骨髁上骨折肘内翻畸形携带角男5~10º女10~15º携带角骨折近端易损伤AV肱骨髁上骨折肱动脉和正中神经从肱二头肌肌腱膜下通过，桡神经通过肘窝前外方并分成深、浅两支进入前臂，故肱骨髁上骨折易受挤压或被刺伤而合并血管、神经损伤。病因病机多因间接暴力所致，如爬高墙、攀树跌下等。分型1.伸直型骨折（90%）2.屈曲型骨折3.粉碎型骨折1.伸直型骨折在伸肘或微屈位跌倒，手掌先触地，暴力自地面向上经前臂传达至肱骨髁部，将肱骨髁推向后上方，由上而下的重力将肱骨干推向前方，使肱骨髁上骨质薄弱处发生骨折，骨折线由前下方斜向后上方，骨折近端向前移位而远端向后上方移位，骨折处形成向前或成角畸形。根据骨折远端侧方移位的方向，又分为尺偏型和侧偏型。易导致缺血性肌挛缩，损伤桡神经及尺神经。肱骨髁上骨折病理分型（1）伸直型骨折将肱骨髁上推向后方伸直型移位机理尺偏移位桡偏移位骨折远端向尺侧移位尺偏型肱骨髁上骨折桡偏型骨折远端向桡侧移位易出现肘内翻2.屈曲型骨折若在屈肘位跌仆，肘后侧先触地，暴力从肘后侧经过尺骨鹰嘴把肱骨髁由后下方推向前上方，则造成肱骨髁上屈曲型骨折。骨折线由后下方斜向前上方，骨折远端向前向上移位，骨折处向后成角。很少并发血管神经损伤，根据移位可分为尺偏型和桡偏型。肱骨髁上骨折病理分型（2）屈曲型骨折重力肘部先着地将肱骨髁上推向前方屈曲型移位机理3.粉碎型骨折因肱骨下端受到压缩性的暴力所致。尺骨半月切迹向肱骨下端劈裂而分为内、外髁两片骨，故又称为肱骨髁间骨折。肱骨髁上骨折病理分型（3）粉碎型骨折垂直压缩性暴力肱骨髁间T型骨折临床表现无移位骨折者，肘部可有肿胀、疼痛，肱骨髁上处有环形压痛，肘关节活动功能障碍。有移位骨折，肘部疼痛、肿胀较明显，甚至出现张力性水疱，肱骨髁上处有骨擦音、异常活动和畸形。伸直型肱骨髁上骨折肘部呈靴形样畸形，但肘后肱骨内、外髁和尺骨鹰嘴三点关系仍保持正常，这一点与肘关节脱位相鉴别。肱骨髁上骨折诊断要点•受伤史•X线照片：肘部正侧位•一般症状及局部骨折征•特殊体征：“靴状”畸形•并发症：神经损伤（正中及桡神经）、血管损伤（桡动脉）、肘内翻（多见）靴状畸形肱骨髁上骨折与肘关节脱位区别伸肘屈肘正常的肘后三角肱骨髁上骨折•神经损伤并发症桡神经损伤垂腕手指感觉障碍区爪状手正中神经损伤肱骨髁上骨折•血管损伤并发症缺血性肌肉挛缩：由于供血不足引起肌肉变性，形成疤痕挛缩从而影响手部功能。多见肱骨髁上骨折、桡尺双骨折复位不当，包扎过紧、肢体严重受挤压。表现：早期----剧痛，桡动脉搏动消失，手指屈曲状态，被动伸直手指疼痛加重，肢端肿、凉、绀、感觉迟钝。晚期----“爪状手”、“铲状手”畸形，前臂变细，旋前位，腕及手指屈曲固定状态。肱骨髁上骨折并发症肘内翻畸形伸直型肱骨髁上骨折X线肱骨髁上骨折骨折线肱骨髁上骨折治疗方法•手法整复夹板外固定（临床常用）介绍伸直型整复病例•对粉碎性T或Y型骨折、肿胀（水泡）宜先骨牵引，消肿或稳定后再作手法保守治疗手术治疗钢板加螺钉坚强固定肱骨髁上骨折张力性水泡肱骨髁上骨折尺骨膺嘴骨牵引肱骨髁上骨折手法整复过程肱骨髁上骨折手法整复纠正重叠移位对抗牵引患者仰卧，两助手分别握住其上臂和前臂，做顺势拔伸牵引，纠正重叠移位。若远段旋前（或旋后），应首先纠正旋转移位，使前臂旋后（或旋前）。肱骨髁上骨折手法整复纠正重叠、旋转移位对抗牵引然后术者两手分别握住骨折远近端，相对挤压矫正侧方移位。纠正侧方移位要点：牵引下用双拇指推挤肱骨髁上骨折手法整复纠正前后移位要点：环抱近端，拇指顶压远端，除除屈肘纠正上述移位后若整复伸直型骨折，则以两拇指从肘后推按远端向前，两手其余四指重叠环抱骨折近端向后提拉，并令助手在牵引下徐徐屈曲肘关节，常可感到骨折复位的骨擦音。固定方法伸直型骨折复位后固定肘关节于屈曲90°——110°位置3周。夹板长度应上达三角肌中部水平，内外侧夹板下达（或超过）肘关节，前侧板下至肘横纹，后侧板远端呈向前弧形弯曲，并嵌有铝钉，使最下一条布带斜跨肘关节缚扎而不致滑脱；采用杉树皮夹板固定时，最下一条布带不能斜跨肘关节，而在肘下仅扎内外侧夹板。为防止骨折远端后移，可在尺骨鹰嘴后方加一梯形垫；为防止内翻，可在骨折近端外侧及远端内侧分别加塔形垫。夹缚后用颈腕带悬吊。肱骨髁上骨折固定伸直型固定后压垫放置示意图肱骨髁上骨折固定四夹板固定屈曲型骨折应固定肘关节于屈曲40—60°位置1——2周，前后固定垫放置与伸直型骨折相反，以后逐渐屈曲至90°位置固定1---2周。如外固定后患肢出现血循环障碍，应立即松解全部外固定，置肘关节于屈曲45°位置进行观察。手术治疗1.闭合复位经皮克氏针内固定2.切开复位内固定手术方法适应症1.手法复位失败2.开放伤口，有污染可能3.神经血管损伤闭合复位经皮克氏针内固定切开复位内固定肱骨髁上骨折治疗上的几个问题？•手法整复时尺偏畸形一定要纠正，“宁桡勿尺”•侧方移位的纠正是关键，不必强求纠正前后移位•反复多次整复易发生骨化性肌炎•手术治疗选择要慎重•肘内翻：发生率高占60%~70%，研究表明与前臂重力、骨骺损伤、尺偏移位、再移位、固定有关•肘内翻畸形的纠正手术宜在骨骺闭合后进行思考题1．整复肱骨内上髁三度骨折中，能使前臂屈肌紧张将骨块拉出的做法是(多选)CEA．内旋前臂B．内翻肘关节C．极度背伸手指及腕关节D．极度屈曲腕关节E．将前臂旋后外展2、肱骨髁上骨折的临床分型是多选。A、屈曲型B、伸直型C、粉碎型D、内翻型E、外翻型3、伸直型肱骨髁上骨折的整复手法是（多选）A对抗拔伸B两侧挤压远近断端C前后推拉远近断端D徐徐屈肘4、有移位的伸直型肱骨髁上骨折，下列哪项临床表现不正确（）A肱骨髁移向后方B肱骨干移向前方C骨折线由后下方斜向前上方D易合并血管神经损伤5．整复肱骨内上髁三度骨折中，能使前臂屈肌紧张将骨块D．极度屈曲腕关节E．将前臂旋后外展6、肱骨髁上骨折分为和。7、肱骨髁上骨折容易并发畸形；8、试述肱骨髁上骨折的病因、分类、整复及治疗的方法。9、肱骨髁上骨折与肘关节后脱位的鉴别诊断要点是什么。