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手部肌腱损伤晋南医院外科黄运德肌腱的滑动结构腱周组织，滑膜鞘，纤维鞘管或肌腱支持带是保证肌腱滑动，发挥肌腱功能的重要结构。屈伸肌腱的部位不同，所以滑动结构也不一样。一般说，肌腱在平面上滑动的部位只有腱周组织。肌腱作成角牵拉部位则有滑膜鞘，纤维鞘管或支持带。腱周组织是一种疏松网状组织，连接肌腱与其周围的骨膜或筋膜等比较固定的组织。其纤维较长而有弹性，便于肌腱能在其周围较固定的组织上来回滑动。滑膜鞘肌腱滑膜鞘分脏层和壁层。包裹肌腱者为脏层，又称腱外膜。脏层又分出纤维进入肌腱，将肌腱分成束，形成间隔称腱内膜。被覆于纤维鞘管内壁者为壁层。二层滑膜在鞘的远近端反褶呈盲囊状。鞘内有滑液，便于肌腱滑动。滑膜鞘的二层沿其纵轴相连，形成半透明薄膜，为腱系膜。内含有营养肌腱的血管及淋巴管。在手指内的腱系膜形成腱钮，短腱纽于屈指深、浅肌腱的抵止部。长腱纽位于屈指深肌腱一个，浅肌腱有二个。纤维鞘管或肌腱支持带纤维鞘管包绕手指屈肌腱，其背侧附着在指骨上，鞘管的厚薄不一致，关节部的管壁较薄，便于关节活动，纤维呈斜行交叉，称十字支持带。近、中节指骨部的管壁厚韧，呈横行纤维，称环状支持带。腕掌侧肌腱支持带即腕横韧带。当手指屈曲时，支持带能起到屈肌腱不离开指骨，并起滑车作用，以增强屈指力量。肌腱愈合的组织学变化肌腱断端正确缝合后，其愈合情况进展如下：第一周为纤维架形成期。腱断端1.0～１.5cm红肿梭形、周围结缔组织和血管增生，断端间隙由胶样物质充填，由腱的附属组织、腱鞘、腱周组织、腱外膜及腱内膜生长纤维母细胞，伸入断端，构成纤维样临时支架，腱细胞至4~5天后开始生长。第二周为结缔组织增生期。腱肿胀充血显著，纤维支架由结缔组织替代。自第八天开始由肌腱细胞发生的肌腱纤维，经过结缔组织和胶样物质的肿块相对生长。至二周未肌腱断端间隙完全由肌腱纤维组织充填，但不坚实。第三周肌腱胶原纤维形成期。红肿开始减退，肌腱细胞分裂增殖，腱断端间隙完全为结缔组织和肌腱胶原纤维充填，且连接比较坚固，同时二断端连接处与其周围开始互相分离，便于肌腱滑动。第四周为吸收期：肿胀消失，充血减退，肌腱与周围组织之间联系松弛，便于滑动。肌腱愈合机制长期以来对肌腱愈合有着不同的认识：一种意见认为肌腱本身缺乏自愈能力，肌腱断裂后要靠腱鞘和腱周的增生，断腱间隙为肉芽组织所填充，形成局部疤痕，才能恢复肌腱的连续性，认为粘连是断裂肌腱愈合的一种营养方式，断腱依靠粘连获得血液供应，因而粘连是肌腱愈合过程中的生理过程，随着实验手段的现代化，上述理论逐渐为肌腱有自愈能力并非一定要鞘管或腱周提供提供肉芽组织才能愈合的观点所替代。屈肌腱的血液供应营养肌腱和血管，通过腱系膜和腱纽作较均匀的节段性分布，节段血管有纵向吻合，通过微循环维持整个腱代谢。肌腱近段——由肌肉为腱联合及腱周提供。肌腱中段——由长腱纽提供为主。肌腱远段——由短腱纽及腱的骨附着处提供。手指有腱鞘内的屈指肌腱的血供：1）来自腱钮系统的长腱纽为主。2）A2、A4处血管少，交叉韧带及膜状部血管较多。3）腱系膜及腱纽的血供接受指动脉横支分布，所经手术时保护好肌腱的血供对肌腱不愈合和防止粘连有重要意义。有人主张肌腱与指动脉同时损伤要修复每时动脉有利肌腱愈合根据损伤的部位判断伤情，放宽损伤处与供血的关系比无人区更具有重要意义。4）手指内屈肌腱的血管分布存在于肌腱的背侧，掌侧有缺血区约为整个肌腱厚度的1/3~1/4故肌腱缝合时要注意尽量减少对肌腱血运的干扰，鞘管区内的肌腱除血管系统提供营养处，特别是肌腱的缺如区。5）靠滑液推进系统提供的滑液营养屈肌腱表面有纵沟深入腱内，手指屈伸活动时纵沟与环状韧带的滑动挤压推动滑液进出肌腱完成物质交换。肌腱的缝合方法端——端缝合法(双十字缝合法）：适用于新鲜肌腱损伤，粗细相等的肌腱，操作简单，节省时间，适用于断肢、断指再植。或病情需要尽快结束手术时。编入缝合法：适用于缝合粗细不等肌腱抗拉力强度好“8”缝合法：适用于肌腱两断端直径相仿者。Kessler缝合法从肌腱断面垂直进针至远离断面约1cm处穿出后横行穿过肌腱至对侧，再垂直进针从断面出针。按同样方法缝合肌腱另一半，最后在肌腱断端打结。此法缝合的肌腱缝接处抗拉力较强，是目前较常应用的方法之一。改良Kessler缝合法在Kessler缝合法基础上，肌腱缝合处加缝一圈连续缝合。总之，缝合肌腱时要求：缝线组织反应要小；要能经受住一定的张力；缝合面要光滑不留粗糙面；缝线针数尽可能要少，少干扰腱内血运。肌腱损伤的治疗（一）腱损伤的治疗原则1、新鲜肌腱损伤或因肿瘤或其他病变需要切断或部分切除的肌腱应一期修复。凡动物咬伤，肌腱严重广泛损伤且严重污染者可做二期修复。2、肌腱修复前应恢复恢复骨架的连续性，肌腱修复处要有良好的软组织床，肌腱修复后应有良好的皮肤覆盖。3、肌腱修复时，先修复伸侧肌腱，后修复屈侧肌腱，并使肌张力调节与休息位。肌腱修复后应予以制动并做牵引，进行有限的自主练习。4、选用无创尼龙单线材料进行缝合，术中注意无创技术。5、凡肌腱缺损，有可利用的动力肌，可以做肌腱移位修复。无动力肌者，可做游离肌腱移植。6、旋转及扭曲。7、为了保证肌腱有正常力的传导,应重建滑车。肌腱损伤的治疗(二)屈指肌腱损伤的治疗根据屈指肌腱的解剖特点,不同部位的肌腱损伤采取不同的治疗方法.I区：自中节指骨中部屈指浅肌腱止点以远至末节手指的腱止点，腱鞘内仅有一条屈指深肌腱，损伤后引起远指间关节屈曲障碍。不论一期修复还是二期修复，效果均良好，恢复其解剖止点是最理想的方法。具体方法：1、腱止点前移术。适用于腱止点1cm以内的断裂者。2、延长切口一期修复，是用于超过1cm以上的断裂者。3、延期腱缝合或止点前移。适用于伤时较长，污染较重或皮肤不好者。4、选择性病例可考虑做腱固定术，远指间关节融合术或有游离肌腱移植术。II区：从掌指关节至中节指骨中部，即纤维鞘管近端到屈指浅止点。屈指深、浅肌腱并列纤维骨性管中。此区腱修复较困难，效果不够理想，这一区又叫“无人区”。1早期一期修复。这一原则已经得到统一的认识。2同时修复指深、浅两根肌腱，并修复腱鞘。3选择性病例作游离肌腱移植术。III区：自掌间关节近侧即鞘管起始部近侧至腕横韧带远侧缘。此区有屈指深浅两条肌腱,浅肌腱在浅层,屈指深肌腱挠侧有蚓状肌，它常能限制断腱回缩。1单纯屈指浅肌腱断裂不予缝合。2屈指深线两条肌腱均断，可都缝合，用蚓状肌隔开以防粘连。或切除屈指浅肌腱，仅修复屈指深肌腱。IV区：系腕管区，有九条肌腱及正中神经通过。浅层为中环指屈指浅，中层为食小指屈指浅肌腱，深层为屈指浅肌腱及拇长屈肌腱。此区常易发生多根肌腱断裂及正中神经损伤，有时还可伴有屈腕肌腱断裂及尺神经损伤，修复时要注意区别神经和肌腱，分别予以缝合。1单纯屈指浅肌腱断裂，不要缝合。2多发性肌腱断裂只修复拇长屈肌腱及屈指深肌腱,切除滑膜鞘避免粘连,调整肌腱缝合,使吻合点上下错落,不再一个平面上,以防互相粘连,必要时切除部分腕横韧带。V区:腕横韧带近缘至肌肉肌腱连接部。此区软组织松软，有腱周组织，修复效果好。均可做一期缝合。肌腱损伤的治疗（三）屈肌腱损伤的一期修复一期修复的特定指征是受伤时间短的整洁伤，感染机会少，操作较易，效果较好者，目前已经不再坚持6—8小时是一期修复的时限，伤后二周到一个月内做一期修复仍可获得良好效果，只要断腱能直接吻合，任何时候修复都可以，但主张愈早愈好，术后早期被动伸指活动，是减少术后肌腱粘连的有效措施，确能改善鞘管内屈肌腱修复的疗效。屈指肌腱一期修复的具体步骤如下：1、彻底清创：刷洗伤口，切除失去活力的组织，延长切口只要做到能做肌腱手术即可，屈伸手指掌能找到一侧断腱，这样只要延长一侧切口。2、寻找断腱：可用体位调节或挤出法寻找断腱，如仍找不到，则可用驱血带自近向远侧绷扎，挤出断腱。3、切割伤不需清创，断端不齐者用剃顺刀切齐，或用修成1/2—3/4的斜面。4、缝合方法：KESSLESS氏法，用6—0单丝尼龙线缝合断腱后，腱外膜加作连续缝合。5、争取同时修复指深、浅两腱。6、用6—0单丝尼龙线修复腱鞘。7、固定：自肘以下至五指尖作背侧石膏托固定，避免手指过分伸直及屈曲。包扎伤后的敷料要薄，在石膏托内轻柔活动患指，限位近指间关节和远指间关节，被动及主动伸指幅度以患者能忍受为宜，每日3次，每次2--3下，术后3-4天使用动力支具被动屈曲，保证近指间关节屈曲10--30度，维持2--4秒，然后缓慢主动伸直，每日3次，每次5--6下，术后3-4周开始指导患者完成轻微手指活动，4--5周强化主动伸屈练习，幅度、强度加大。6-8周进行患指灵活性和渐进性练习。9-12周进行患指抗阻力主动屈指运动及握力练习。石膏固定范围石膏固定伤肢于屈腕20--40度位，指深肌腱断裂需过远指间关节固定，指浅屈肌腱断裂需过指间关节固定，屈腕肌腱断裂需过掌指关节固定，如前臂段肌腱断裂石膏固定至中节即可，石膏以休息位稍屈曲即可。由于拇指指间关节活动度大，突然背伸极易造成拇指屈肌腱再次断裂，拇指屈肌腱断裂修复术后末节处石膏需尽可能屈曲固定，绷带固定需适宜，定期观察有无石膏松动，如手术后包扎过多，换药时纱布包扎过少容易出现落空，手功能煅炼时容易再次断裂。橡皮筋煅炼•指端指甲上钻洞尼龙线上橡皮筋，使指屈曲橡皮筋近侧用安全针固作于腕关节侧面，橡皮筋上要无张力。术后48小时开始做主动伸指活动，持续4周，也可以2周后拆石膏开始动力支具功能煅炼，如术后3--6月功能不理想，功能恢复停滞不前，可考虑作肌腱松解术。肌腱损伤的治疗（四）伸指肌腱损伤由于伸肌腱损伤的部位不同,处理原则不一、伸肌腱分为五区:I区：伸肌腱止点附近，腱止点薄与关节束组合止于末节指骨基底背侧，切割伤和戳伤引起锤状指畸形。1、新鲜切割一期缝合，术后固定四至六周。2、戳伤引起者，用非手术治疗，石膏或铝板固定，使指间关节屈曲，远指间关节过伸。3、锤状指有斯脱骨折者，骨折片小可用非手术治疗，骨折片超过关节面1/3者作钢丝缝合加外固定。4、陈旧性锤状指根据年龄，侧别，指别，职业及功能障碍而定：（1）伸肌止点疤痕重叠缝合法。（2）远指间关节融合。（3）锚钉修复法。（4）骨折小者切除缝合肌腱，大者钢丝缝合加外固定。II区：近节指间关节背侧此区伸肌腱分为中央腱束和侧腱束，中央腱束与指近间关节背侧融合，止于中节指骨基底背侧，手的内在肌腱加入侧腱束形成薄而功能复杂的腱帽。1、新鲜者一期缝合，伸指位固定4周。2、陈旧性者：（1）侧腱束交叉修复。（2）侧腱短缩成不能利用时作掌长肌腱移植。III区：手背区，腕横韧带远端至掌指关节的肌腱，一期修复效果良好，腱帽扩张部损伤应同时修复。IV区：（腕部）此部肌腱包于滑膜鞘内，有腕背横韧带于其上。肌腱断裂时，一期修复将缝合处的滑膜鞘支持带切除防止粘连。V区：（前臂区）腕背横韧带近端至肌腱肌肉移行处。一期缝合效果好。石膏固定范围石膏固定伤肢于伸腕30--40度位，掌指关节固定于30度屈曲位，石膏固定3——4周，指伸肌腱断裂需根据断裂部位决定固定范围，拇长伸肌腱断裂需过指间关节背伸位张大虎口固定，石膏最好过指尖，屈腕肌腱断裂需过掌指关节固定，避免过度背伸位，患者会诉背伸不适。中药熏洗术后28天后可以使用中药熏洗可改善手外伤微循环，软化疤痕后加强功能煅炼，可有效改善手功能。肌腱松解肌腱粘连是肌腱外科中尚未很好解决的问题，术后发生粘连而有障碍功能者，可施行肌腱松解术，松解要点如下：1、肌腱缝合术后的粘连可比肌腱移植术后的粘连松解早做而效果好。2、肌腱修复后六个月，功能不再恢复，被动屈曲度大于主动屈曲度者。3、松解要充分，感到无阻挡，牵拉肌腱指关节的主动屈曲度等于被动屈曲度，证明松解已经彻底。4、充分止血。5、术后24小时即开始主动活动。谢谢大家！