恶性胸膜间皮瘤诊断和治疗进展

恶性胸膜间皮瘤主要内容概述及流行病学诊断和分期治疗主要内容概述及流行病学诊断和分期治疗概述恶性胸膜间皮瘤（MPM）来源于胸膜间皮细胞，是一种较少见的进展性胸部恶性肿瘤分为局限型和弥漫型两种局限型多为良性或低度恶性弥漫型多为高度恶性根据组织形态中位生存期上皮型18个月肉瘤型（纤维型）8个月混合型11个月流行病学恶性胸膜间皮瘤(MPM)和石棉暴露密切相关，从石棉暴露到MPM发病潜伏期一般为40年(15-67年)美国现在每年的发病人数约2000-3000例西欧每年发病约为5000例澳大利亚自1981年的20年以来，发病率逐年上升1.廖美琳,恶性胸膜间皮瘤p25,172.PetoJ,etal.,BrJCancer1999;79(3-4):666-672流行病学国内认识石棉暴露危害性和开展研究稍迟，估计高峰未到•1958年：国内首次报道•1996年1月：收集到的文献资料约500例包括一部分局限性胸膜间皮瘤•云南大姚县部分地区发病率为–85/106人年(1977-1983)–177.5/106人年(1987-1995)1.廖美琳,恶性胸膜间皮瘤p312.曲宸绪等,肺癌研究与临床2004;16(2):143-144主要内容流行病学诊断和分期治疗诊断主要症状持续性胸痛和呼吸困难咳嗽体重减轻发热盗汗体征呼吸音降低或消失单侧胸腔的“固定”，呈“冰冻胸”胸廓运动受限影像学检查CT示胸膜不规则增厚，胸膜多发强化结节，大量胸腔积液2010欧洲呼吸年会诊疗指南胸部X光片可显示胸腔积液或胸膜增厚。但胸片单独不能用于诊断MPM。胸部CT也不是诊断MPM的金标准，但弥漫性或结节性的胸膜增厚可以提示MPMMRI、PET扫描不能用于诊断间皮瘤。推荐胸腔镜。常用诊断方法诊断方法敏感度胸水细胞学26%细针活检20.7%胸水细胞学/细针活检38.7%胸腔镜活检98.4%金标准BoutinC,etal.,Cancer1993;72(2):389-393®MPM-1NCCNPracticeGuidelinesinOncology–v.1.2013MPM的诊断GuidelinesIndexMPMTableofContentsStaging,Discussion,References初步评估复发性胸膜积液和/或胸膜增厚·胸部增强CT·胸部穿刺的细胞学评估·胸膜活检（例如，Abrahm‘s针，CT引导下活检，胸腔镜活检[首选]，或开胸活检)确诊MPM推荐多学科综合治疗MPMSeePretreatmentEvaluation(MPM-2)·可溶性间皮素相关肽(可选)Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanycancerpatientisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.Version1.2010,01/26/10©2010NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc.Allrightsreserved.TheseguidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.免疫组化（鉴别腺癌及上皮样间皮瘤）免疫组化腺癌项目MPM非肺性肺性(%positive)(%positive)(%positive)Thrombomodulin(凝血调节蛋白)91(-)(-)MC(间皮细胞抗体)(+)(-)(-)Calretinin(钙网膜蛋白)HBME-183(+)(-)(-)(-)(-)Ber-EP4（糖蛋白）1~2083~87100CEA(癌胚抗原）9~1150~10093TTF-1(甲状腺转录因子)(-)(-)70Leu-m1CD150~85869~100免疫组化腺癌项目MPM非肺性肺性(%positive)(%positive)(%positive)Keratin(细胞角蛋白、CKS)100100100AUAI(-)(+)(+)B72.30~430~40(+)HFMG-20~4430~4075~96Vimentin（波纹蛋白)84~10091100EMA（上皮膜抗原）0~758591~100免疫组化（鉴别鳞癌及肉瘤样间皮瘤）分期MPM分期系统尚未达成共识相对于分期预测预后的局限性，组织学分型可能是更有价值的预后指标国际间皮瘤研究组织、国际抗癌联盟(UICC)主要内容概述及流行病学诊断和分期治疗外科治疗是目前唯一可能获得根治性疗效的手段分为姑息性和相对根治性因MPM常呈弥漫性生长并易于复发，外科治疗的实际效果往往不尽如人意，仅极少数较局限的病例可彻底切除因为未切除的肿瘤边缘能够再生。胸膜内层，特别是在心包膜和纵隔，边缘的1～2cm不能被切除。因此，认为所有的外科手术切缘都是阳性的。®MPM-BNCCNPracticeGuidelinesinOncology–v.1.2013GuidelinesIndexMPMTableofContentsStaging,Discussion,References外科切除原则·应由获得认证的胸外科医师对已仔细评估的病人进行手术切除，·手术的目的是减灭肿瘤细胞，如果不能多个位点切除，手术应停止.·手术的选择是：（1）胸膜切除术/剥脱术(P/D)，完整切除胸膜和所有肿瘤;（2）胸膜肺切除术(EPP)，切除整块胸膜，肺，膈肌和心包。并进行纵隔淋巴结清扫;·对于早期疾病(病变限于胸膜，没有N2淋巴结转移)，组织学类型为上皮型的高风险患者，胸膜切除术/剥脱术(P/D)是第一的选择。如果存在N2淋巴结转移，手术切除仅限于在MPM专业中心的临床研究。·从手术恢复后，病人应进行包括化疗和放疗在内的辅助治疗，采用哪种治疗取决于术前治疗情况和手术样本的组织学分析。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanycancerpatientisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.Version1.2010,01/26/10©2010NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc.Allrightsreserved.TheseguidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.MPM的外科治疗胸膜切除术/胸膜剥脱术达不到治愈目的，但可缓解症状，特别是对于化学性胸膜固定术无效、且有肺不张综合征的患者。根治性手术中位生存期：20~24m，术后复发50%。放疗指征胸膜外肺切除术后或胸膜切除术后的辅助治疗胸膜外肺切除术后或胸膜切除术后残留病灶治疗姑息治疗：疼痛、骨转移、脑转移预防介入操作引起的沿通道转移（争议）®1of3NCCNPracticeGuidelinesinOncology–v.1.2010GuidelinesIndexMPMTableofContentsStaging,Discussion,References放疗的原则(1of3)总体原则•应由放射科医生、外科医生、肿瘤科医生、影像诊断医生和胸科医生对所有患者进行评估，•给予多学科综合治疗的建议.•多学科综合小组应对术后放疗和或联合化疗的最佳时间进行讨论.•对于可切除的MPM患者，建议给予辅助放疗.1-6•辅助放治疗的目的是改善局部控制.•放疗可预防胸膜术后的种植性播散.•放疗是有效缓解胸痛的姑息治疗手段.•胸膜外肺切除术后，辅助放疗可显著降低局部复发.当无法进行进行手术时，高剂量放疗不会改善生存，并且发生放射损伤.1,5,6•有关放疗的首字母和缩写同非小细胞肺癌的放疗.SeeNCCNNon-SmallCellLungCancerGuidelines.放疗剂量和范围放疗的剂量应以治疗为目的.SeeRecommendedDosesforConventionallyFractionatedRadiationTherapyMPM-C2of3.•辅助放疗的剂量为50-60Gy,放疗剂量为54Gy用于半胸放疗、开胸手术切口和引流口都可以耐受，辅助放疗的剂量可限制影响预后，接受超过40Gy治疗的患者生存期显著长于低于40Gy的生存(P=0.001).1•受临近正常组织的照射剂量所限，对于残存微病灶，剂量60Gy，除手术床外，术后放疗的范围还应包括手术疤痕和胸壁活检区域.7-9•4Gy/天的分割剂量对缓解胸痛的疗效优于4Gy的剂量，8,10虽然用于姑息治疗的放疗的最佳每日剂量和总剂量仍不明确。•对于术后的预防性放疗，推荐总剂量为21Gy(3x7Gy)。7,11对于有残瘤的患者，一些有经验的医生可进行近距离放疗或术中体内放疗。SeeRadiationTechniquesMPM-C2of3SeeReferencesMPM-C3of3Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanycancerpatientisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.MPM-CVersion1.2010,01/26/10©2010NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc.Allrightsreserved.TheseguidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.MPM的放疗胸膜切除术或胸膜剥离术后不推荐进行放射治疗。EPP后放疗尚缺乏标准。化疗在力比泰®未研发前，顺铂单药治疗的疗效较好OngandVogelzang,JClinOncol1996药物病人数研究数缓解率（%）阿霉素66211表阿霉素69212米托蒽醌6225顺铂59214卡铂88311泰素3519环磷酰胺1610唯一被FDA批准的治疗MPM一线化疗药物—力比泰®JMCH研究：迄今为止MPM治疗领域最大样本的随机、多中心、Ⅲ期临床研究VogelzangNJ,etal.JClinOncol2003;21(14):2636-2644JMCH研究：力比泰®/顺铂方案显著延长MPM患者生命VogelzangNJ,etal.JClinOncol2003;21(14):2636-2644唯一被FDA批准的治疗MPM一线化疗药物—力比泰®JMCH研究：力比泰®/顺铂方案的缓解率是顺铂单药的两倍VogelzangNJ,etal.JClinOncol2003;21(14):2636-2644唯一被FDA批准的治疗MPM一线化疗药物—力比泰®JMCH研究：力比泰®/顺铂方案显著改善MPM患者生活质量GrallaRJ.etal.ProcAmSocClinOncol.2003;22:621(abstract2496)唯一被FDA批准的治疗MPM一线化疗药物—力比泰®大型临床研究证明，力比泰®/顺铂方案无论在生存期、缓解率还是生活质量方面，都显著优于顺铂单药方案，是目前治疗MPM的标准一线方案唯一被FDA批准的治疗MPM一线