血脂异常治疗初探

血脂异常治疗初探意义心血管病已成为我国城市和乡村人群的第一位的死亡原因，我国心血管病的特点是脑卒中高发而冠心病发病率较低，但近20余年冠心病发病率和死亡率逐步上升，我国的队列研究表明，血清总胆固醇或低密度脂蛋白胆固醇升高是冠心病和缺血性脑卒中的独立危险因素之一。血浆三酰甘油浓度升高，血浆HDL_C水平低下，血浆Lp（a）升高均是冠心病的独立危险因素。血脂与脂蛋白1血脂是血浆所含脂类的统称。组成复杂，包括三酰甘油、磷脂、胆固醇及其酯、游离脂肪酸等。脂类是脂肪及类脂的总称。脂肪是三酰甘油，其生理功能是储存及氧化供能。类脂包括固醇及其酯、磷脂及糖酯等，是细胞膜结构的重要组分。与临床密切相关的血脂主要是胆固醇（TC）和三酰甘油（TG），其他还有游离脂肪酸（FFA）和磷脂等。在人体内胆固醇主要以游离胆固醇（30%）及胆固醇酯形式存在（70%）。脂质的作用能量储存能量产生甾体激素合成细胞膜胆酸甘油三酯胆固醇血脂与脂蛋白1血脂的来源1）外源性：从食物摄取的脂类经消化吸收进入血液。2）内源性：由肝、脂肪细胞及其他组织合成后释放入血。血脂与脂蛋白2血脂不溶于水，循环血液中的胆固醇和三酰甘油必须与特殊的蛋白质即载脂蛋白结合形成脂蛋白，才能被运输至组织进行代谢。血浆脂蛋白主要由蛋白质、三酰甘油、磷脂、胆固醇及其酯组成。但其组成比例及含量却大有不同。脂蛋白的结构胆固醇磷脂载脂蛋白胆固醇酯甘油三酯ECB-100VLDL血脂与脂蛋白2应用超速离心法，可将血浆脂蛋白分为：乳糜微粒（CM），极低密度脂蛋白（VLDL），中间密度脂蛋白（IDL），低密度脂蛋白（LDL）和高密度脂蛋白（HDL）。此外还有一种脂蛋白称为脂蛋白（a）【Lp（a）】。其中CM和VLDL中都是以含TG为主，所以将其统称为富含TG的脂蛋白。LDL是血液中胆固醇含量最多的脂蛋白，故称为富含胆固醇的脂蛋白。血液中的胆固醇约60%是在LDL内。血脂与脂蛋白3HDL:HDL将胆固醇从周围组织（包括动脉粥样硬化斑块）转运到肝脏进行再循环或以胆酸的形式排泄，此过程称为胆固醇逆转运。Lp(a):是利用免疫方法发现的一类特殊的脂蛋白，其脂质成分类似于LDL。血脂与脂蛋白4分类主要脂质来源功能CMTG小肠合成将食物中的TG和胆固醇从小肠转运至其他组织VLDLTG肝脏合成转运TG至外周组织，经脂酶水解后释放游离脂肪酸IDLTG、胆固醇VLDL中TG经脂酶水解后形成属LDL前体，部分经肝脏摄取LDL胆固醇VLDL和IDL中TG经脂酶水解后形成胆固醇的主要载体，经LDL受体介导摄取而被外周组织利用，与冠心病直接相关HDL磷脂、胆固醇肝脏和小肠合成，CM和VLDL脂解后表面物衍生促进胆固醇从外周主治移去，转运胆固醇至肝脏或其他组织再分布，HDL_C与冠心病负相关Lp（a）胆固醇肝脏合成后与LDL形成复合物可能与冠心病相关脂蛋白的大小0.951.0061.021.101.101.20204060801000密度(g/ml)直径(nm)VLDL510IDLVLDL乳糜残粒HDL3HDL2乳糜微粒LDL血脂检测及临床意义1临床上检测血脂的项目较多，血脂的基本检测项目为TC、TG、HDL_C和LDL_C。1、TC:是指血液中各脂蛋白所含胆固醇之总和。影响TC水平的主要因素有：1、年龄和性别：TC水平常随年龄而上升，但到70岁后不再上升甚或有所下降，中青年期女性低于男性，女性绝经后TC水平较同龄男性高。2、饮食习惯。3、遗传因素。血脂检测及临床意义22.TG：是血浆中各脂蛋白所含TG的总和。TG水平也受遗传和环境因素的双重影响。与TC不同，同一个体的TG水平受饮食和不同时间等因素的影响较大，所以同一个体在多次测定时，可能有较大差异。3.HDL_C：基础研究证实，HDL能将外周组织如血管壁内胆固醇转运至肝脏进行分解代谢，提示HDL具有抗动脉粥样硬化作用。由于HDL所含成分较多，临床上目前尚无方法全面地检测HDL的量和功能，故通过检测其所含胆固醇的量，间接了解血浆中HDL的多少。血脂检测及临床意义34.LDL_C：代谢相对较简单，且胆固醇占LDL重量的50%左右，故目前认为，LDL_C浓度基本能反映血液LDL总量。LDL_C增高是动脉粥样硬化发生、发展的主要脂质危险因素。一般情况下，LDL_C与TC相平行，但TC水平也受到LDL_C水平的影响，故最好采用LDL_C取代TC作为对冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病的危险性评估。上述影响TC的因素均可同样影响LDL_C水平。血脂异常分类1血脂异常通常指血浆中胆固醇和（或）TG升高，俗称高脂血症。实际上高脂血症也泛指包括低高密度脂蛋白血症在内的各种血脂异常。分类较为繁杂，归纳起来有三种。一、继发性或原发性高脂血症继发性高脂血症是指由于全身系统性疾病所引起的血脂异常。主要有糖尿病、肾病综合症、甲减，其他疾病有肾功能衰竭、肝脏疾病、SLE、糖原累积症、骨髓瘤、脂肪萎缩症、急性卟啉病、多囊卵巢综合征等。此外，某些药物如利尿剂、β受体阻滞剂、糖皮质激素等也可能引起继发性血脂升高。在排除继发性高脂血症后，即可诊断为原发性高脂血症血脂异常分类2二、高脂蛋白血症的表型分型法世界卫生组织（WHO）制定了高脂蛋白血症分型，共分为6型，如Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ型。这种分型方法对指导，临床上诊断和治疗高脂血症有很大帮助，但也存在不足之处，其明显缺点是过于繁杂。从实用角度出发，血脂异常可进行简易的临床分型。血脂异常分类3血脂异常的临床分型分型TCTGHDL_C相当于WHO表型高胆固醇血症增高Ⅱa高甘油三酯血症增高Ⅳ、Ⅰ混合型高脂血症增高增高Ⅱb、Ⅱ、Ⅳ、Ⅴ低高密度脂蛋白血症降低血脂异常分类4三、高脂血症的基因分型法随着分子生物学的迅速发展，人们对高脂血症的认识已逐步深入到基因水平。已发现有相当一部分高脂血症患者存在单一或多个遗传基因的缺陷。由于基因缺陷所致的高脂血症多具有家族聚集性，有明显的遗传倾向，故临床上通常称为家族性高脂血症。血脂异常的临床表现主要有两大方面：1）脂质在真皮内沉积所引起的黄色瘤；少见。2)脂质在血管内皮沉积所引起的动脉粥样硬化，引起冠心病和周围血管病等。需较长时间。大部分患者无任何症状和异常体征。往往通过体检发现。另外还有角膜弓，脂血症眼底改变，游走性多关节炎，急性胰腺炎等。血脂异常的检出与心血管病整体危险评估1一、血脂异常的检出一般人群的常规健康体检是血脂异常检出的重要途径。建议20岁以上的成年人至少每5年测1次空腹血脂，对于缺血性心血管病及其高危人群，则应每3—6个月测定1次血脂。对于因缺血性心血管病住院治疗的患者应在入院时或24小时内检测血脂。血脂异常的检出与心血管病整体危险评估2血脂检查的重点对象：1、已有冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化者。2、有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者。3、有冠心病或动脉粥样硬化病家族史者，尤其是直系亲属中有早发冠心病或其他动脉粥样硬化性疾病者。4、有皮肤黄色瘤者。5、有家族性高脂血症者。建议40岁以上男性和绝经期后女性应每年进行血脂检查。血脂异常的检出与心血管病整体危险评估3二、我国人群的血脂合适水平血脂水平分层标准分层TCLDL_CHDL_CTG合适范围＜5.18mmol/L＜3.37mmol/L≥1.04mmol/L＜1.7mmol/L边缘升高5.18~6.19mmol/L3.37~4.12mmol/L1.7~2.25mmol/L升高≥6.22mmol/L≥4.14mmol/L≥1.55mmol/L≥2.26mmol/L降低＜1.04mmol/血脂异常的检出与心血管病整体危险评估4三、心血管病综合危险的评估我国流行病学研究资料表明：血脂异常是冠心病发病的危险因素，其作用强度与西方人群相同，我国人群血清总胆固醇水平增高不仅增加冠心病发病危险，也增加缺血性脑卒中发病危险。将血脂异常防治着眼于冠心病的同时也着眼于脑卒中，在我国人群中有重要的公共卫生意义。血脂异常的检出与心血管病整体危险评估5根据心血管病发病的综合危险大小来决定干预的强度，是国内外相关指南所共同采纳的原则。因此，全面评价心血管病的综合危险是预防和治疗血脂异常的必要前题。我国人群流行病学长期队列随访资料表明，高血压对我国人群的致病作用明显强于其他心血管病危险因素。建议按照有无冠心病及其等危症、有无高血压、其他心血管危险因素的多少，结合血脂水平来综合评估心血管病的发病危险，将人群进行危险性分类。血脂异常的检出与心血管病整体危险评估6血脂异常危险分层方案危险分层TC5.18~6.19mmol/LTC≥6.22mmol/L或LDL-C3.37~4.12mmol/L或LDL_C≥4.14mmol/L无高血压且其他低危低危危险因素＜3高血压或其他低危中危危险因素≥3高血压且其他中危高危危险因素≥1冠心病及其高危高危等危症血脂异常的检出与心血管病整体危险评估7其他危险因素包括：年龄（男≥45岁，女≥55岁）、吸烟、低HDL-C（＜1.04mmol/L）、肥胖（体重指数BMI≥28Kg/m2）和早发缺血性心血管病家族史(一级男性亲属发病时＜55岁，一级女性亲属发病时＜65岁)。冠心病及冠心病等危症：冠心病包括：急性冠状动脉综合症（包括不稳定型心绞痛和急性心肌梗死）、稳定性心绞痛、陈旧性心肌梗死、有客观证据的心肌缺血、冠状动脉介入治疗（PCI）及冠状动脉旁路移植术（CABG）后患者。血脂异常的检出与心血管病整体危险评估8冠心病等危症是指非冠心病者10年内发生主要冠状动脉事件的危险与已患冠心病者同等，新发和复发缺血性心血管事件的危险＞15%，以下情况属于冠心病等危症：1、有临床表现的冠状动脉以外动脉的动脉粥样硬化：包括缺血性脑卒中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病（如短暂性脑缺血）等。2、糖尿病。3、有多种危险因素其发生主要冠状动脉事件的危险相当于已确立的冠心病，心肌梗死或冠心病死亡的10年危险＞20%。1988美国胆固醇教育计划ATPI欧洲动脉粥样硬化学会指南1993美国胆固醇教育计划ATPII欧洲动脉粥样硬化学会指南1997中国血脂异常防治建议2001美国胆固醇教育计划ATPIII2004NCEPATPIII的最新报告血脂异常的防治指南血脂异常的治疗一、治疗原则二、治疗性生活方式改变三、药物治疗四、其他治疗措施五、治疗过程的监测血脂异常的治疗1一、血脂异常的治疗原则血脂异常治疗最主要目的是为了防治冠心病，所以应根据是否已有冠心病或冠心病等危症以及有无心血管危险因素，结合血脂水平进行全面评价，以决定治疗措施及血脂目标水平。由于血脂异常与饮食和生活习惯有密切关系，所以饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施。并根据血脂异常的类型及治疗需达到的目的，选择合适的调脂药物。需要定期进行调脂疗效和药物不良反应的监测。血脂异常的治疗1危险等级TLC开始药物治疗开始治疗目标值低危：10年危险性＜5%TC≥6.22mmol/LLDL-C≥4.14mmol/LTC≥6.99mmol/LLDL-C≥4.92mmol/LTC＜6.22mmol/LLDL-C＜4.14mmol/L中危：10年危险性5%~10%TC≥5.18mmol/LLDL-C≥3.37mmol/LTC≥6.22mmol/LLDL_C≥4.14mmol/LTC＜5.18mmol/LLDL_C＜3.37mmol/L高危：冠心病或冠心病等危症10年危险性10%~15%TC≥4.14mmol/LLDL-C≥2.59mmol/LTC≥4.14mmol/LLDL_C≥2.59mmol/LTC＜4.14mmol/LLDL_C＜2.59mmol/L极高危：急性冠脉综合征或缺血性心血管病合并糖尿病TC≥3.11mmol/LLDL_C≥2.07mmol/LTC≥4.14mmol/LLDL_C≥2.07mmol/LTC＜3.11mmol/LLDL_C＜2.07mmol/L美国胆固醇教育计划ATP-III开始治疗与治疗目标LDL-C水平≥190(160–189:药物可考