甲肝、丙肝病毒性肝炎流行病学个案调查表

病毒性肝炎（甲肝、丙肝、其他病毒性肝炎）流行病学个案调查表报告地区：如皋市镇一、基本情况：1．患者姓名：2．性别：①男②女□3．出生日期：_____年____月____日4．职业：①农民②工人③学生④散居儿童⑤干部职员⑥其他______□5．现住地址：市县乡(街道)村(号)6．户籍地址：省市县(区)乡(街道)7．工作学习单位：___________________________二、发病情况1．发病地址：市县(区)乡(街道)村(号)2．发病日期：年月日3．初诊日期：年月日4．确诊日期：年月日5．报告日期：年月日6．确诊医院：①未就诊②村级或私人诊所③乡级医院④县级/以上医院⑤其他□医院名称：三、临床资料：1．症状体征：（1有，0无，9不祥）发热□开始时间年月日持续天数____最高____℃乏力□纳差□恶心、厌油□呕吐□腹胀□尿黄□肝区痛□肝区触痛或叩痛□巩膜黄疸□皮肤黄疸□皮肤瘙痒□灰白便□肝脏肿大□脾肿大□腹水□意识障碍□扑翼震颤□2．诊断依据：①疑似病例②确诊病例□3．临床类型：□①急性无黄疸型肝炎②急性黄疸型肝炎③急性淤胆型肝炎④急性重型肝炎⑤亚急性重型肝炎⑥其他______4．转归：①痊愈②好转③未愈④死亡□死亡日期：年月日死亡原因：__________四、实验室资料：1．肝功能检查（本次就诊首次检测结果）（ALT）：（AST）：_2．血清学检查（1阳性；0阴性；8未测；9不祥。如有滴度结果请详细记录）检测次数1234检测日期抗HAV-IgM抗HAV-IgGHBsAg抗-HBs抗-HBcIgM抗-HBcIgG抗-HCV抗-HDVIgM抗-HDVIgG抗HEV-IgM抗HEV-IgG3．病原学检测（丙肝必须填写）HBV-DNA□检测日期：年月日HCV-RNA□检测日期：年月日HDV-RNA□检测日期：年月日五、流行病学资料：（1有，0无，9不祥）1．危险性因素（1有，0无，9不祥）1.1饮用水水源性质：□①自来水②地表水③井水④其他_______水源是否污染□饮用水是否消毒□喝生水史□用生水漱口、刷牙史□用生水洗瓜果、食具□1.2食物近两个月至15天里外出就餐史□次数___，最近一次日期：年月日近两个月至15天里聚餐史□次数____，最近一次日期：年月日近两个月至15天里不洁或可疑饮食史□食物名称______食用日期：年月日来源___________________________________1.3卫生习惯饭前便后洗手：①经常②一般③不经常□1.4近期是否接触过急性肝炎病人□患者姓名：________关系：①家人②亲戚③朋友④其他____□住址：市县(区)乡(街)村(号)发病日期：__年月日临床诊断：①甲型②乙型③丙型④丁型⑤戊型⑥未分型⑨不祥□诊断医院：①村级或私人诊所②乡级医院③县级/以上医院④其他_______□接触日期：__年月日接触地点:________________________________接触方式：同吃□同住□同工作、学习□其他：________1.5受输血史□受血次数：______次累计受血量：_____毫升受血起止时间：_____年____月____日至_____年____月____日医疗单位：①省级②市级③县级④乡级□1.6发病前半年是否患过其它疾病□如患过其它疾病，记录病名________________是否住院□是否手术□住院时间：_____年____月____日出院时间：_____年____月____日医疗单位：①省级②市级③县级④乡级□住院科室：(1)内科(2)外科(3)妇产科(4)小儿科(5)传染科(6)其它□2．预防接种（1有，0无，9不祥）疫苗种类甲肝疫苗乙肝疫苗①减毒活疫苗②灭活疫③其他____□①血源疫苗②酵母疫苗③CHO疫苗□首针接种时间_____年____月____日_____年____月____日接种针次数是否全程接种是否加强免疫加强免疫时间_____年____月____日_____年____月____日丙种球蛋白接种□剂量：______接种日期：_____年___月___日六、调查小结：被调查人与患者关系：_________________调查单位：_____________调查者：调查日期：年月日