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南桥中学学生违纪处分登记表姓名性别学号年级年级联系电话家庭详细通讯地址家庭电话邮政编码以前是否受过违纪处分处分时间年月日编号违纪情况说明（此栏不够可另附）拟定处分种类□警告□严重警告□记过□留校察看□开除学籍□其它：学生本人意见签字：年月日班主任（辅导员）意见班主任签字：年月日学生处意见领导签字：盖章年月日学校领导意见领导签字：盖章年月日
