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1江苏销售泰州分公司采莲加油站“5.5”承包商施工人员高处坠亡事故情况汇报2013年5月20日中国石油江苏销售公司2一、基本情况二、事故经过三、事故原因四、责任追究五、防范措施主要内容3一、基本情况１．江苏销售公司基本情况江苏销售公司2008年上划集团公司，主要从事成品油批发与零售、非油品经营、油库和加油站开发与建设等业务。公司下设12个处室、13个地市公司和2个专业管理公司，共有员工7600余人；拥有运营油库18座，总库容63.08万方，其中资产型油库12座、租赁油库6座；加油站总数达到816座，年销售油品能力430万吨左右。（一）事故单位基本情况4一、基本情况２．泰州销售分公司基本情况泰州销售分公司组建于2002年，为江苏销售公司所属二级单位，主要负责泰州地区成品油的批发、零售业务以及加油站的管理。该公司设7个管理部门，下辖姜堰、泰兴、兴化3个片区，现有在岗员工350人，拥有加油站44座，年销售成品油22万吨以上，市场占有率29%。5一、基本情况３．采莲加油站基本情况采莲加油站为公司2001年全资收购加油站，位于泰兴市七圩镇采莲村，占地面积3800平方米，罩棚面积1023平方米，站房面积210平方米，30立方米油罐4个，双枪加油机4台，日均销量4吨。加油站现有员工4人。6１．前期改造工程情况。采莲加油站改造工程是江苏销售公司2012年达标改造计划项目，合同价款59.74万元，不包括视频监控维修项目。该工程于2013年3月24日开工，4月30日完工，由中油二建公司吴江分公司承担。2013年5月3日，由泰州分公司副经理兼安全总监成永丰带队，投资建设科科长李时、工程管理岗于洋、片区经理王宏山、加油站经理毛连根组成了工程验收小组，对采莲加油站改造工程进行了验收。一、基本情况（二）加油站改造工程及视频维修项目情况7一、基本情况２．视频监控系统维修项目。2013年5月3日，在加油站改造工程验收过程中，加油站经理提出加油站监控系统仅有5个监控点，其中站房正面墙上云台式摄像头外罩损坏，其余4个监控点清晰度不高等问题。验收小组核实后一致认为，现有的视频监控系统不能满足使用要求，建议由投资建设科落实方案维修。投资建设科科长李时现场责成工程管理岗于洋具体负责与视频监控单位联系。当日，于洋与一直为泰州销售分公司提供视频监控维修服务的弘安网络监控工程技术服务部（以下简称弘安服务部）负责人戚志网取得联系，要求其尽快拿出采莲加油站视频维修方案和预算。经核实，于洋没有让承包商入场作业。8一、基本情况9承包商弘安服务部成立于2003年，属个体工商企业，是采莲加油站视频监控安装维修服务单位。其经营范围为：计算机系统服务、电子产品、交换机零售、维修服务等。该单位自2009年起，多次为泰州分公司各加油站从事视频监控维护维修和安装工作。一、基本情况（三）事故承包商情况10事故现场使用的移动式脚手架，由弘安服务部现场负责人李伟香从泰兴市七圩镇租用并运至加油站。现场测量数据显示，该移动脚手架单节尺寸为：长1.8米、宽0.9米、高1.7米，共4节高6.8米，底轮0.2米，作业平台对地高度为7米。脚手架采用两端龙门架、两侧剪刀撑的结构形式，上下层之间采用插接方式固定；脚手架踏板为钢制踏板自带卡扣，卡扣直接固定在两侧的龙门架顶端；脚手架底部万向轮与脚手架采用插接方式连接，并使用顶丝固定。（四）现场脚手架情况一、基本情况11二、事故经过5月4日上午9点，弘安服务部6名人员将脚手架组装件、视频监控线缆及其他安装维修工具运到加油站。作业人员向加油站值班人员何纪红询问视频监控主机的位置，何纪红不清楚，于是打电话向站经理报告。为便于安装人员编制整改方案，油站经理与安装人员接通电话，并将加油站视频安装要求向对方进行了交底。弘安服务部人员开始做准备工作。下午2点左右，他们组装脚手架，现场测量，放线，至下午5点完成当日全部准备工作，作业人员离站。12二、事故经过135月5日8点左右，弘安服务部现场负责人李伟香，带领本单位4名作业人员戚成元（死者）、程祥健（伤者）、王丽（女）、李梅（女）再次进入现场。戚成元、程祥健戴上安全帽，登上脚手架，将安全带挂在罩棚网架上，对罩棚上的视频监控预装部位进行布线。8点50分，作业人员完成北侧两根立柱上的布线后，解开安全带，地面上的3名协助作业人员在2名高处作业人员未下脚手架的情况下，直接推动脚手架向西南侧下一处作业点移动。推动过程中，脚手架右前方一个万向轮移动到排水沟水篦子上时，因水篦子与地面存在1-2厘米的垂直高差，造成脚手架失稳倾倒，脚手架上2名人员坠落。二、事故经过14加油站值班人员何纪红、封梁英听到室外响声后，连忙从站房出来，发现脚手架倾倒，两名作业人员躺在地上，安全带仍系在身上，安全帽全部脱落，何纪红立即拨打“120”急救电话。此时，弘安服务部负责人戚志网刚好开车到达现场，直接将2名伤者送往七圩镇卫生院进行救治，1人经抢救无效死亡，1人骨折。二、事故经过1516“5.5”高处坠落事故连接17（一）直接原因施工人员违章推动载人脚手架时，脚手架地脚万向轮遇沟坎障碍失稳倾倒，造成在脚手架上端的两人坠落到水泥地面。三、事故原因18三、事故原因（二）间接原因1.移动式脚手架安装不规范：1）脚手架杆件之间固定插销部分缺失，应安装插销或者螺栓18个，实际安装8个，脚手架倾倒时，各层连接处部分脱节，顶部脚手架剪刀撑弯曲变形。2）脚手架滚轮与脚手架采用直接插入式连接，未用螺栓顶丝固定，倾倒时3个万向轮脱落。192.违章推动：作业人员违反《脚手架作业安全管理规范》（Q/SY1246-2009），在载人（2人）的情况下，推动脚手架，增加了脚手架的实际重心高度，移动中脚手架不稳定性增加。3.移动中，脚手架万向轮右前轮从地面移动到比地面低的排水沟水篦子上，造成脚手架重心瞬间向右前偏移。三、事故原因20（三）管理原因这起事故所犯的错误非常低级，不足2厘米的场地与排水沟上雨篦子的高差，竟然成为天堑，造成作业人员一死一伤，事故的根本原因还在公司管理层面没有严格执行相关要求，有章不循、有禁不止的现象依然存在。三、事故原因211.泰州分公司对本项目未履行管理程序。《中国石油江苏销售公司检修管理实施细则》规定，5万元以下检维修项目由二级单位负责管理和审批。而负有管理责任的泰州分公司，在该项目立项、勘察、方案编制环节未严格执行上级公司规定。2.泰州分公司对本项目施工承包商疏于管理。承包商被告知进行方案和预算编制任务后即擅自进场作业，说明承包商未执行进入停业加油站作业的相关审批、培训教育及作业许可等规定，也反映了泰州分公司相关部门对该承包商未进行必要的管理。三、事故原因223.泰州分公司对施工单位进场作业风险意识不足。对于施工单位进行方案编制可能涉及到的风险，泰州分公司投资建设科没有进行必要的要求，仅以电话形式通知。按照销售分公司作业许可管理规定，此次高空作业为二级作业，应由地市公司相关部门进行施工方案审批后方可作业，但投资建设科没有意识到相应责任。4.该项目机具进场、人员进场，并已作业１天，但无人制止，默认无审批、无作业许可支持下的违章作业。5.施工作业人员没有经过高处作业培训，对高处作业的风险认识不足，在脚手架载人的情况下，违规移动。三、事故原因23四、对事故责任人的处理此次承包商事故属于工业生产安全事故一般事故A级，为深刻汲取事故教训，杜绝类似事故的再次发生，按照事故处理“四不放过”和“谁主管、谁负责”、落实直线责任和属地管理的原则，依照《中国石油天然气集团公司生产安全事故管理办法》、《中国石油天然气集团公司管理人员违纪违规行为处分规定》、《中国石油天然气集团公司生产安全事故与环境事件责任人员行政处分规定》和《中国石油江苏销售公司生产安全事故与环境事件责任人员责任追究实施细则》的规定，对相关责任人员给予责任追究。24四、对事故责任人的处理（一）江苏销售公司总经理王力军、党委书记张永分别扣发业绩工资3000元，分管安全的副总经理张国俊、分管工程建设的副总经理夏荣安分别扣发业绩工资5000元，总经理助理秦绍锁扣发业绩工资4000元，总经理助理兼加油站管理处处长刘庆、投资建设处处长陈中华、储运安全处处长朱清海分别扣发业绩工资3000元。25四、对事故责任人的处理（二）泰州分公司经理郭亮，作为安全生产第一责任人，对维修项目管理把关不严，施工作业安全管理督促力度不够，对事故负有重要领导责任，责令向江苏公司作出书面检查，给予行政记过处分。（三）泰州分公司副经理成永丰，作为加油站分管领导和安全负责人，对加油站维修施工管理制度执行不到位，施工作业安全管理制度落实不严格，对项目施工作业安全管理督促力度不够，对事故负有主要领导责任，责令向江苏公司作出书面检讨，给予行政记过处分。26四、对事故责任人的处理（四）泰州分公司投资建设科长李时，疏于对承包商管理，未按规定要求履行维修项目报批手续，对施工作业组织、安全管理不到位，对施工作业过程可能出现的风险认识不够，对事故负有主要责任，给予行政降级处分。（五）泰州分公司加管科科长吴玲，履行直线责任、监督管理不够，对加油站规范管理、安全管理、现场管理等负有一定的监督管理责任，给予行政警告处分。27四、对事故责任人的处理（六）泰州分公司安全科长俞书彬，对相关业务部门、片区、加油站等未严格执行有关安全管理规定，缺乏针对性的培训、监督和检查，负有一定的监督责任，给予行政警告处分。（七）泰州分公司投资建设科工程主管于洋，作为维修项目负责人，没有严格执行工程项目HSE管理规定，疏于对维修项目的监管，没有落实作业许可审批手续，没有组织开展施工前安全分析和风险识别，对事故发生负主要责任，给予行政降级处分。28四、对事故责任人的处理（八）泰州分公司泰兴片区经理王宏山，负责片区所辖加油站HSE管理工作，对加油站施工作业现场安全未履行监督和管理责任，对事故负有主要责任，给予行政记过处分。（九）泰州分公司采莲加油站经理毛连根是加油站HSE管理第一责任人，是施工现场安全监督员，对施工方违规进场和违章施工未及时制止和汇报，对施工现场安全监督责任履行不到位，对事故负有直接责任，给予行政撤职处分。29五、纠正与预防措施面对无可挽回的生命，我们的心情十分沉重。血的教训再次警示了我们，把好承包商管理“五关”，加强施工作业安全管理、加强作业许可审批、落实安全生产责任的极端重要性和紧迫性。事故发生后，江苏销售公司迅速采取了一系列补救和应对措施。5月5日，我们在事故发生后的第一时间即下发通知，要求所有安装检维修工作一律停止，立即开展施工项目隐患排查，逐一落实整改措施。5月9日，公司召开HSE委员会（扩大）会议，通报了事故情况，重点分析了事故原因，查找工程检维修过程中存在的问题，并举一反三，整改施工安全管理上的问题。5月14日，公司再次召开HSE委员会会议，进一步分析事故原因，研究对相关责任人的处理意见和下一步整改措施。为深刻吸取事故教训，坚决防止类似事故重复发生，江苏销售公司将继续采取以下措施：30（一）提高认识，落实责任。这起事故使江苏公司正常经营秩序受到干扰，也给集团公司安全生产造成了负面影响。事故发生在泰州分公司采莲加油站，有其偶然性，也有其必然性，这已成为我们强烈共识，且全体干部员工已高度警醒。我们将进一步加强责任落实，建立“横向到边、纵向到底”的责任管理机制；坚持安全生产抓早、抓细、抓实，真正把安全生产的管理措施落到基层、落到实处，将各种安全事故隐患的苗头消灭在萌芽状态；严肃安全责任追究，通过强有力的措施，推动各项政策措施和制度规程的落实。五、纠正与预防措施为深刻吸取事故教训，坚决防止类似事故重复发生，江苏销售公司将继续采取以下措施：31（二）严格审查承包商资质，开展承包商业绩考核。全面梳理工程、检维修项目承包商。除了14家入围企业外，我们组织各分公司和机关各业务主管部门，从业务分管的项目入手，全面梳理与公司有业务往来的单位，凡是涉及现场施工、检维修、安装等作业的，在资质方面要完善审核和报批手续，对资质不全，能力不足，现场管理存在缺陷的单位，坚决予以淘汰。加强承包商检查考核。重