搜索
2016中国经皮冠状动脉介入治疗指南解读437.243,022‐仅供医疗专业人士参考，有效期2017.6新指南的特点•参考更多中国研究证据，更加符合中国国情•更具临床实用性•如增加了术中操作和主要并发症防治措施等内容•中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会首次参与指南制定中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400新指南的重要更新•优化早期危险评分系统•血运重建强调尽早，注重国情•新增PCI术中操作和并发症处理的推荐（略）•抗栓治疗：•抗血小板优选替格瑞洛•抗凝治疗比伐芦定推荐级别上升•细化PCI术后随访内容•优化早期危险评分系统新指南推荐优化了早期危险评分系统评分标准评估危险的变量数验证结果推荐类型及证据水平临床因素(项)冠状动脉造影因素(项)CABGPCI短期（院内或30d内）EuroSCOREII180院内病死率IIaBIIbCEuroSCORE170手术病死率IIIBIIIC中、远期SYNTAX0111年MACCE风险IBIBSYNTAXII6124年病死率IIaBIIaB新增推荐推荐级别降低推荐级别升高新增推荐CABG：冠状动脉旁路移植术；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；MACCE：主要不良心脑血管事件中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400新指南的重要更新•优化早期危险评分系统•血运重建强调尽早，注重国情•新增PCI术中操作和并发症处理的推荐（略）•抗栓治疗：•抗血小板优选替格瑞洛•抗凝治疗比伐芦定推荐级别上升•细化PCI术后随访内容SCAD：优化患者血运重建的推荐，低中危患者PCI推荐级别升高冠心病程度（解剖/功能）类别等级针对预后左主干直径狭窄＞50%aIA前降支近段直径狭窄＞70%aIA二支或三支冠状动脉直径狭窄＞70%a，且左心室功能受损（LVEF＜40%）aIA大面积缺血（缺血面积＞左心室10%）IB单支通畅冠状动脉直径狭窄＞50%aIC针对症状任一冠状动脉直径狭窄＞70%a，表现为活动诱发的心绞痛或等同症状，并对药物治疗反应欠佳IA冠心病程度（解剖/功能）PCICABG类别等级类别等级无前降支近段病变的单或双支病变ICIIbC存在前降支近段病变的单支病变IAIA存在前降支近段病变的双支病变ICIB左主干病变SYNTAX评分≤22分IBIBSYNTAX评分22~32分IIaBIBSYNTAX评分32分IIIBIB三支病变SYNTAX评分≤22分IBIASYNTAX评分22分IIIBIASCAD患者血运重建推荐SCAD患者血运重建方法推荐对合并左主干和（或）前降支近段病变、多支血管病变患者，根据SYNTAX评分（I，B）和SYNTAXII评分（IIa，B）评估中、远期风险，选择合适的血运重建策略。建议以冠脉病变直径狭窄程度作为是否干预的决策依据，狭窄≥90%时。可直接干预；当病变直径狭窄90%时，建议仅对有相应缺血证据，或FFR≤0.8的病变进行干预。a冠状动脉直径狭窄＜90%并有缺血证据，或FFR≤0.8；SCAD：稳定性冠心病；FFR：血流储备分数；LVEF:左心室射血分数；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；CABG：冠状动脉旁路移植术证据水平增加，增加冠脉狭窄程度和LVEF描述的具体数值PCI推荐级别升高中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400NSTE-ACS：强调早期诊断的重要性，推荐使用hs-cTn快速确诊和排除NSTE-ACS在无心电图ST段抬高的前提下，推荐使用高敏肌钙蛋白（hs-cTn）检测作为早期诊断工具之一，并在60min内获取检测结果（I，A），根据即刻和1hhs-cTn水平快速诊断或排除NSTEMI1。1.中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-4002.RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.2016;37:267–315可疑NSTEMI0hAng/lor0hBng/l且Δ0-1hCng/l其他0h≥Dng/l或Δ0-1h≥Eng/l排除确诊观察•如果入院时hs-cTn水平较低，可基本排除NSTEMI；•如果基线hs-cTn水平低且1h内无相对升高也可基本排除NSTEMI；•如果入院时hs-cTn水平至少中度升高或在1h内显著升高，提示NSTEMI可能性极大•如果初始2次检查结果不能明确诊断而症状提示ACS可能，则在3-6小时后重复检查2015ESCNSTE-ACS指南推荐的0h/1hhs-cTn快速诊断算法2：NSTE-ACS：非ST段抬高急性冠脉综合征；NSTEMI：非ST段抬高型心肌梗死；ESC：欧洲心脏病学会；ACS：急性冠脉综合征新指南对极高危患者2h内紧急造影推荐级别升高推荐类别等级极高危患者，包括：①血液动力学不稳定或心原性休克；②顽固性心绞痛；③危及生命的心律失常或心脏停搏；④心肌梗死机械性并发症；⑤急性心力衰竭伴难治性心绞痛和ST段改变；⑥再发心电图ST-T动态演变，尤其是伴有间歇性ST段抬高。推荐进行紧急冠状动脉造影（＜2h）IC高危患者，包括：①肌钙蛋白升高；②心电图ST段或T波动态演变（有或无症状）；③GRACE评分＞140分。推荐早期行冠状动脉造影，根据病变情况决定是否行侵入策略（＜24h）IA中危患者，包括：①糖尿病；②肾功能不全，eGFR＜60ml/min/1.73m2；③左心室功能下降（LVEF＜40%）或慢性心力衰竭；④心肌梗死后早发心绞痛；⑤近期行PCI治疗；⑥既往行CABG治疗；⑦109分GRACE评分140分；⑧无创性负荷试验时再发心绞痛症状或出现缺血性心电图改变。推荐侵入策略（＜72h）IA低危缺血患者，先行非侵入性检查（首选心脏超声等影像检查），寻找缺血证据，再决定是否采用侵入策略IA根据患者临床情况、合并症、冠状动脉病变严重程度（如SYNTAX评分），由心脏团队或心脏内、外科联合会诊制定血运重建策略ICeGFR：估算的肾小球滤过率（estimatedglomerularfiltrationrate）；LVEF：左室射血分数；CABG：冠状动脉旁路移植术细化紧急冠脉造影人群，推荐级别升高中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400STEMI：尽量减少时间延误，尽早再灌注STEMI：ST段抬高型心肌梗死；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；IRA：梗死相关动脉推荐类别等级直接PCI•发病12h内（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出现左束支传导阻滞的患者IA•伴严重急性心力衰竭或心原性休克（不受发病时间限制）IB•发病12h仍有缺血性胸痛或致命性心律失常IC•对就诊延迟（发病后12-48h）并具有临床和（或）心电图缺血证据的患者行直接PCIIIaB溶栓后PCI•建议所有患者溶栓后24h内送至PCI中心IA•建议溶栓成功24h内行冠状动脉造影并根据需要对IRA行血运重建IA•溶栓后出现心原性休克或急性严重心力衰竭时建议行急诊冠状动脉造影并对相关血管行血运重建IB•建议对溶栓失败患者（溶栓后60minST段下降50%或仍有胸痛）行急诊补救性PCIIA•溶栓成功后出现再发缺血、血液动力学不稳定、危及生命的室性心律失常或有再次闭塞证据时建议急诊PCIIA•溶栓成功后血液动力学稳定的患者3-24h行冠脉动脉造影IIaA非IRA的PCISTEMI多支病变患者在血液动力学稳定情况下：•择期完成非IRA的PCIIIaB•可考虑非IRA的PCI，与直接PCI同期完成IIbB新推荐推荐级别升高推荐级别升高中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400新指南的重要更新•优化早期危险评分系统•血运重建强调尽早，注重国情•新增PCI术中操作和并发症处理的推荐（略）•抗栓治疗：•抗血小板优选替格瑞洛•抗凝治疗比伐芦定推荐级别上升•细化PCI术后随访内容SCAD：根据支架类型确定双抗疗程SCAD患者PCI围术期抗血小板治疗推荐类别等级抗血小板治疗预处理已知冠状动脉病变且决定行择期PCI的患者，术前6h以上PCI，给予氯吡格雷300~600mg；术前2~6h，给予氯吡格雷600mgIA长期服用75mg/d氯吡格雷的患者，一旦确定行PCI，可考虑重新给予300~600mg氯吡格雷的负荷剂量IIbC择期支架置入前服用阿司匹林负荷剂量100~300mg，其后100mg/d维持IBPCI术中抗血小板治疗如术前未行氯吡格雷、阿司匹林预处理，推荐口服负荷剂量氯吡格雷300~600mg、阿司匹林100~300mgIC紧急情况下考虑使用GPIIIaC支架置入后抗血小板治疗BMS置入后至少接受4周DAPTIA因计划接受择期非心脏外科手术置入BMS或PTCA的患者，术后DAPT4-6周IIaB因出血风险高、不能耐受12个月DAPT，或12个月内可能中断DAPT而置入BMS或PTCA的患者，术后DAPT4~6周IBDES植入后接受6个月DAPTIB高出血风险患者，DES置入后可考虑缩短DAPT（＜6个月）IIbA高出血风险、需接受不能推迟的非心脏外科手术或同时接受口服抗凝剂治疗者，DES置入后可给予1~3个月DAPTIIbC缺血高危、出血低危的患者，DAPT可维持6个月以上IIbC停氯吡格雷后，推荐阿司匹林行终生抗血小板治疗IA对患者进行抗血小板治疗重要性的教育，以提高依从性ICSCAD：稳定性冠心病；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；BMS：裸金属支架；DES：药物洗脱支架PTCA：经皮冠状动脉成形术；DAPT：双联抗血小板治疗中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400NSTE-ACS：所有无禁忌证、缺血中高危风险的患者P2Y12受体抑制剂推荐首选替格瑞洛NSTE-ACS患者PCI围术期抗血小板治疗推荐类别等级所有无阿司匹林禁忌证患者初始口服负荷剂量100~300mg，并长期100mg/d维持IA在阿司匹林基础上加1种P2Y12受体拮抗剂，并维持至少12个月，除非存在禁忌证（如出血风险较高）。选择包括：IA•替格瑞洛：负荷剂量180mg，维持剂量90mg、2次/d。所有无禁忌证、缺血中-高危风险（如肌钙蛋白升高、包括已服用氯吡格雷）的患者，建议首选替格瑞洛IB•氯吡格雷：负荷剂量600mg，维持剂量75mg、1次/d。用于无禁忌证或需要长期口服抗凝药治疗的患者IB•需早期行PCI治疗时，首选替格瑞洛，次选氯吡格雷IIaB对缺血风险高、出血风险低的患者，可考虑在阿司匹林基础上加用P2Y12受体拮抗剂治疗1年IIbA紧急情况或发生血栓并发症时考虑使用GPIIIaC未知冠状动脉病变的患者，不推荐行GPI预处理IIIA目前中国批准上市的P2Y12受体拮抗剂仅有氯吡格雷和替格瑞洛NSTE-ACS：非ST段抬高急性冠脉综合征；GPI：血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400STEMI：首次就诊时给予P2Y12受体抑制剂，无禁忌证者推荐替格瑞洛STEMI患者PCI围术期抗血小板治疗推荐类别等级所有无阿司匹林禁忌证的患者初始口服负荷剂量100~300mg，并长期100mg/d维持IA在阿司匹林基础上增加1种P2Y12受体拮抗剂，并维持至少12个月，除非存在禁忌证（如出血风险较高）。选择包括：IA•替格瑞洛：无禁忌证患者给予负荷剂量180mg，维持剂量90mg、2次/dIB•氯吡格雷：负荷剂量600mg，维持剂量75mg、1次/d，用于无替格瑞洛或存在替格瑞洛禁忌者IB首次就诊时给予P2Y12受体拮抗剂IB紧急情况、存在无复流证据或发生血栓并发症时使用GPIIIaC转运行直接PCI的高危患者可于PCI之前使用GPIIIbB目前中国批准上市的P2Y12受体拮抗剂仅有氯吡格雷和替格瑞洛STEMI：ST段抬高