运用PDCA降低择期手术备血不及时率

运用PDCA降低择期手术备血不及时率海南医学院第二附属医院医务科运用PDCA降低择期手术备血不及时率鉴于外科医师在术前备血及术中用血存在瑕疵，导致医患纠纷的发生率有所上升，存在一定的医疗安全隐患。为提高医疗质量，降低医患纠纷的发生率，故运用PDCA降低择期手术备血不及时率。活动时间：2017年03月01日——2017年05月09日活动主题运用PDCA降低择期手术备血不及时率小组成员：组长：符晓青副组长：陈丽梅组员：姚中吉、杨达刚、熊伟、孙传伟、陈定中、吴熊军、林凯龙秘书：王先薇一、PLAN（计划）（一）背景资料医疗纠纷案例一患者文某某，因“反复解黑便3月余”到医院手术治疗，初步诊断为：直肠癌，手术方案为腹腔镜直肠miles术，医生术前未进行备血。患者送入手术室后医生实际进行经腹会阴联合直肠癌切除术，术中患者出现大出血，因术前未予以备血，导致术中输血不及时，造成患者死亡。（一）背景资料医疗纠纷案例二患者林某某，因“右上腹疼痛伴尿黄1月余”于2016-10-17入住肝胆外科，入院诊断为“梗阻性黄疸1、胰头癌?2、胆总管恶性肿瘤？3、胆管结石？”。于2016-10-25日全麻下行“胰十二指肠切除术”，术中患者胰腺部组织粘连紧密，医生在切除过程中大出血，因备血不足，导致抢救效果不佳，患者最终死亡。25012345因用血、备血导致的医疗纠纷例数例数252015年2016年（二）现状调查输血对术中出血患者的重要性输血及时性62%机械原因23%抢救人员技术15%降低医疗纠纷发生率能更好地促进和谐医患关系。输血及时性是重要的先决条件之一。降低择期手术备血不及时率的重要性！！实施方案计划表月2017年3月2017年4月2017年5月负责人日1~78~1415~2121~2728~311~78~1415~2121~2728~301~78~10选定主题，讨论活动计划，确定活动主题全体组员查阅文献、改进前数据收集及整理王先薇杨达刚新流程的确立，制度相关表格和材料林凯龙原因分析，设定目标值，制定措施计划全体组员实施新流程，持续收集数据全体组员结果处理，确定下一步改进措施符晓青陈丽梅小组成员初步讨论（二）现状调查数据的收集及分类整理（二）现状调查数据数据的收集及分类整理（二）现状调查数据的收集及分类整理数据柱形图分析数据柱形图分析100.00%62.50%50.00%36.96%33.33%28.57%26.32%23.53%21.43%16.67%7.69%6.67%0.00%0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%100.00%肿外产科神外二区骨一科神外一区肝胆外科泌尿外一区泌尿外二区妇科普外科心外科骨二科胸外科3月份择期手术规范性用血不合格率（三）根本原因分析初步原因分析数据收集及统计：（三）根本原因分析初步调查结果：通过对3月份输血申请单的数据收集，可发现科室未规范按照用血制度填写申请单，输血申请单不合理原因汇总如下图3月份不规范用血初步原因分析柏拉图30251880%37.04%67.90%100.00%90.12%0510152025303540输血申请单递送不及时输血目的不明确预定输血时间填写错误其他0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%（三）根本原因分析深步调查结果：通过输血申请单对应的管床医师，予其规范性用血原因分析调查（三）根本原因分析深层剖析原因数据收集及统计：管床医师对“输血申请单的不规范性”原因分析总结例数百分比累计百分比0输血时间填写错误1627.59%27.59%护士采血不及时915.52%43.10%医生术前评估不到位813.79%56.90%急诊手术无法提前送单58.62%65.52%电脑系统自动生成58.62%74.14%填写责任心不强58.62%82.76%培训不到位、制度不熟悉46.90%89.66%填单非本人23.45%93.10%输血时间难以确定23.45%96.55%科室未及时向医务科提交申请单11.72%98.28%术前贫血、保障手术安全11.72%100.00%583月份不规范备血深层原因分析柏拉图165421182559027.59%43.10%56.90%65.52%74.14%82.76%89.66%93.10%96.55%98.28%100.00%024681012141618输血时间填写错误护士采血不及时医生术前评估不到位急诊手术无法提前送单电脑系统自动生成填写责任心不强培训不到位、制度不熟悉填单非本人输血时间难以确定科室未及时向医务科提交申请单术前贫血、保障手术安全00.10.20.30.40.50.60.70.80.91输血科、医务科与肿瘤外科护长共同探讨备血不及时的原因PDCA小组成员共同探讨原因分析头脑风暴原因分析总结（鱼骨图）人法料机管床医生互助献血观念不强管床护士采血不及时病人家属非本人填单输血时间难以确定术前评估不到位输血申请单填写不规范替患者节省术前配血开销输血科医生人员配置不足备血、取血信息传递错误电脑自动生成输血时间患者占用医务人员专用电梯血库库存不足培训不到位信息系统不完善未与绩效挂钩监管不力输血制度落实不到位环部分外科离输血科较远备血不及时择期手术主要症结输血申请单递送不及时输血目的不明确输血时间填写错误分析结论：如果能解决输血申请单递送不及时、输血目的不明确及预定输血时间填写错误三个主要症结，就能降低择期手术备血不及时率90.12%。3月份择期手术备血不合格例数占全部择期手术备血例数比为：33%3月份择期手术备血总不合格数为：90.12%×33%×56.9%＝17%如果能解决输血申请单这三项症结，就能降低16%的不合格因素目标值可达到84%。（四）设定目标（四）设定目标拟收集4月份择期手术备血相关数据，并整理分析，评估结果，并做合理分析，望4月份的合格率超过目标值，获得此次PDCA的有效成果。二、DO（实施）PDCA小组成员共同探讨实施对策头脑风暴（一）制定对策表序号要因对策目标措施地点时间负责人1输血申请单填写不规范择期手术较多的科室负责人共同讨论，规范填写项目保证输血申请单的填写规范化，确保申请单书写的正确率可达到95%以上设置一份正确书写输血申请单的填写模板，并落实到各科室的管床医生医务科第一会议室2017年04月03日杨达刚熊伟2护士采血不及时及对患者节省术前配血开销1、落实好择期手术备血制度。2、护长组织小会议讨论如何更好执行用血制度。保证护士采血的及时性可达到95%以上1、择期手术用血需前一日下午16点前采集好血液送至输血科。2、纠正节省开销的观念，严格遵照择期手术备血制度。医务科第一会议室2017年04月04日熊伟3取血信息传递错误1、做好工作人员调配2、核实好用血病人信息，正确给用血科室电话通知使输血科工作人员的人为因素造成的备血用血的正确率达到90%以上输血科相关人员做好相关培训，并与临床科室管床医生做好沟通。医务科第一会议室2017年04月05日杨达刚4临床用血制度及流程不熟悉可提供临床用血制度及流程的培训讲座保证医护人员对临床用血制度及流程的熟悉度可达到100%1、临床用血制度及流程的培训讲座2、设置必要的奖惩制度医务科第一会议室2017年04月10日符晓青陈丽梅姚中吉杨达刚（二）对策实施1、加强宣教，择期手术较多的科室负责人共同讨论，规范填写项目。2、设置一份正确书写输血申请单的填写模板，并落实到各科室的管床医生。3、临床医生需熟悉掌握围手术期输血指征，做好术前及术中评估。4、重大择期手术，手术医生做好用血量评估，备血超过红悬8u或血浆16ml，需要由主治医师提出申请，科主任核准签字后，报医务科批准。实施一:解决输血申请不规范问题的对策重大手术或者极有可能术中大出血的手术，手术医师应提前与医务科、输血科报备，待输血科备好充足血量，手术科室才予以安排手术。•术中手术医师根据手术难易程度，再次评估备血量是否充足，若备血量不足，可以再次电话联系输血科，若输血科无充足备血量，手术医师可以•终止手术。（二）对策实施1、对输血管理制度进行修订（见后页），明确择期手术用血，护士需于手术前一日下午16点前采集好血液送至输血科，必要时做好记录。2、改变医务人员节省配血开销的观念，严格遵照择期手术备血制度，必要时做好培训。实施二:解决护士采血不及时及对患者节省术前配血开销的对策（二）对策实施1、加强输血科与临床科室间的沟通，共同协商创建和谐的用血备血环境。2、输血科做好工作人员调配，并组织相关科室培训，讨论最佳的对策用于改善临床备血用血。实施三:解决取血信息传递错误的对策（二）对策实施1、互助献血、自血回收工作进一步推进。2、医务科加强督导和考核，必要时设立一定的奖惩制度，对于季度内不合理备血的相关人员予对于的惩罚。3、安全输血流程固化，并培训知晓。实施四:解决临床用血制度及流程不熟悉的对策临床用血申请分级管理与审批制度•3.1同一患者一天内计划用血量800ml（或4U红细胞悬液）者，由主治医师提出申请，副主任医师及以上医师审批签字，报输血科备血。•3.2同一患者一天内计划用血量在800-1600ml者（或4U-8U红细胞悬液），由主治医师提出申请，科主任审批签字，报输血科备血。•3.3同一患者一天内计划用血量大于等于1600ml（或8U红细胞悬液）者，由主治医师提出申请，科主任核准签字后，报医务部批准，最后送输血科备血。•3.4凡需要使用全血的，必须由科主任审批签字。•3.5无陪伴无意识患者紧急用血、RhD阴性患者用血等按我院特殊情况用血申请报批。•3.6抢救用血，事后补办相关审批手续。用血工作规范.4.1临床科室应根据患者治疗需要制定科学、合理的用血计划，按规定时限和要求将输血申请单送交输血科。输血申请单由经治医师填写，按用血权限审批签字。输血申请单和配血用血标本的填写应项目齐全，字迹清楚，内容准确无误，对有输血史者要特别注明。对不符合规定的，输血科应要求临床科室重新填写后方可安排配血。•4.2临床常规用血申请，超过72小时，仍需继续用血时，须重新填写输血申请单及重新送配血标本。•4.3临床用血要严格掌握适应症，遵循科学、合理原则，不得浪费和滥用血液。•4.4为保证临床用血需要，手术备血与一般治疗用血，其申请单及配血标本应于用血前一日下午16点前，完成各级审批后送到输血科，便于输血科及时预定和准备血液。用血工作规范•4.5输血科当班人员接到用血申请单和配血标本以后，要认真检查申请单内容是否完整、准确，审批、签字是否符合要求，标本质量是否达到《临床输血标本采集手册》的相关规定，对于不符合要求的申请单或配血标本，当班人员拒绝接收并要求临床科室改进。•4.6不允许患者及家属代替医护人员单独送配血用血标本与申请单，不允许患者家属单独取血等。•4.7血液供应紧张时，临床医师应动员患者家属和亲友开展互助献血。•4.8输血科只接收海南省血液中心提供的血液，必要时可与兄弟医院进行血液调剂，但拒绝接收患者及家属等其他非法定渠道的血液。海南医学院第二附属医院输血全过程的血液管理流程经治医师根据患者病情和实验室检查结果，评价是否需要进行输血治疗签订输血治疗知情同意书经治医师开输血申请单，副高及以上审批护士核对输血申请单相关信息后，严格按照采血流程规定采血并做好记录专人送输血申请单与配血标本到输血科输血科进行交叉配血、打印配血报告单护士持取血单和取血箱到输血科取血，发血、取血双方需严格执行三查八对制度输血前要严格执行两人核对制度，如未见患者血型历史记录，应向医师或输血科查询输血时严格执行血液输注与护理管理制度输血完毕，医师要将输血过程记录于病历中，发生输血不良反应的，应将处理措施与结果记录于病历，填写输血反应回报单送输血科，输血科调查反馈后存档。输血完毕，护士需做完整的输血护理记录并签名，然后将废血袋送输血科登记保存，24小时后按医疗废弃物处理。临床科室输血管理员培训临床科室输血管理员培训三、check（检查）4月份数据收集4月份数据收集4月份数据收集效果分析0