肠结核

肠结核intestinaltuberculosis西安交通大学第一医院消化内科宋政军一、流行病学epidemiology定义definition结核杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染㈠发病率incidence我国常见病之一㈡发病年龄age中青年多见20-40岁㈢好发性别sex女＞男3∶1二、病因与发病机制etiologyandpathogenesis㈠病原pathogen结核杆菌tuberclebacillus人型结核杆菌90%以上牛型结核杆菌㈡感染途径infectiouspath⒈经口感染peroralinfection主要⒉血行播散hematogenoussowing⒊直接蔓延directextension三、病理pathology㈠好发部位location回盲部ileocecalarea原因⒈肠内容物停留时间长⒉有丰富的淋巴组织㈡病理分型category取决人体对细菌的免疫力和过敏反应⒈溃疡型ulcerativetype（60%）⒉增生型hyperplastictype（10%）⒊混合型mixedtype（30%）⒈溃疡型肠结核ulcerativetype病理特点溃疡围绕肠周，边缘不规,深浅不一不易出血易致肠腔狭窄急性穿孔少，慢性穿孔多——腹腔脓肿、瘘⒉增生型肠结核hyperplastictype⒈病变局限于盲肠⒉大量肉芽组织和纤维组织增生肠壁增厚变硬肠腔内肿物肠腔狭窄肠梗阻四、临床表现clinicalpresentations㈠消化系统表现digestivefeatures⒈腹痛abdominalpain80%-90%部位：右下腹，常伴上腹和脐周痛性质：隐痛或钝痛规律：进食-腹痛-便后缓解⒉腹泻与便秘diarrheaandconstipation⑴腹泻溃疡型主要表现原因：炎症、溃疡→肠蠕动↑性状：糊状便，2-4次/d，无里急后重⑵便秘增生型主要表现⑶腹泻便秘交替肠功能紊乱表现⒊腹部肿块abdominalmass⑴原因主见增生型肠结核溃疡型并结核性腹膜炎增厚粘连的肠襻肿大的肠系膜淋巴结⑵部位右下腹⑶性质炎性：质中、固定、压痛㈡全身症状generalmanifestation⒈结核毒血症tuberculoustoxinemia午后发热fever盗汗nightsweat乏力fatigue食欲不振anorexia⒉营养不良malnutrition消瘦emaciation、贫血anemia维生素缺乏、脂肪肝、浮肿edema㈢肠外表现extraintestionalmanifestation活动性肺结核pulmanerytuberculosis肠系膜淋巴结核tuberculousmesentericlymphadenitis结核性腹膜炎tuberculousperitonitis五、并发症complications⒈肠梗阻obstruction最常见，主见增生型原因：肉芽组织增生溃疡瘢痕收缩肠管粘连⒉肠出血bleeding少见⒊肠穿孔perforation急性少，慢性多→腹腔脓肿、瘘六、实验室和其他检查laboratorystudies㈠实验室检查laboratorytest⒈血常规：贫血，WBC正常，淋巴细胞↑⒉血沉ESR：明显↑⒊结核菌素试验：强阳性⒋粪便检查stooltest常规：糊状、少量WBC、RBC病原：结核杆菌（+）⒌TB-PCR检查（+）㈡X线检查roentgenology钡餐透视—首选钡剂灌肠⑴溃疡型：激惹征象—跳跃征（stierlinsign）粘膜粗乱、边缘不整、呈锯齿状肠腔狭窄、肠段收缩变形⑵增生型：肠腔狭窄肠段收缩变形局限盲肠充盈缺损㈢结肠镜检查colonscopy⒈临床意义：有重要诊断价值⒉镜下表现：肠粘膜充血、水肿环绕肠周溃疡炎性息肉肠腔狭窄⒊组织学检查：干酪性肉芽肿结核杆菌七、诊断与鉴别诊断diagnosisanddifferentialdiagnosis㈠诊断依据diagnosis⒈病史青壮年有肠外结核，主要肺结核⒉临床表现症状：腹痛、腹泻、发热、盗汗等体征：右下腹压痛、肿块、肠梗阻⒊X线钡餐检查激惹征像回盲部充盈缺损肠腔狭窄等⒋疑诊患者抗结核试验治疗剖腹探查㈡鉴别诊断differentialdiagnosis⒈Crohn病⒉右侧结肠癌⒊阿米巴或血吸虫病性肉芽肿⒋溃疡性结肠炎⒌其他：肠道恶性淋巴瘤等⒈Crohn病（Crohn’sdisease）肠结核Crohn病肠外结核多有多无病程长更长粪TB菌（+）（-）X线回盲部回肠未段连续性分布节段性分布激惹征stierlinsign线样征stringsign肠瘘、梗阻常见更常见抗TB治疗有效无效病理检查干酪坏死性肉芽肿非干酪性肉芽肿⒉右侧结肠癌（carcinomaofcolon）肠结核右侧结肠癌年龄40岁以下40岁以上病程较长短，进行性肠外结核多有多无TB毒血症有无血便少见多见腹块质中、固定、压痛坚硬、结节、无压痛粪TB菌阳性阴性X线可累及回肠不累及回肠结肠镜干酪样坏死癌细胞⒊阿米巴或血吸虫病性肉芽肿amebiasisorschistosomiasis肠结核阿米巴、血吸虫病感染史无有脓血便少见多见粪病原TB菌虫卵、包囊、滋养体抗TB治疗有效无效⒋溃疡性结肠炎ulcerativecolitis肠结核溃疡性结肠炎部位回盲部直、乙状结肠表现右下腹痛、糊状便左下腹痛、粘液脓血便无里急后重伴里急后重肠外结核有无粪TB菌阳性阴性X线激惹征、充盈缺损铅管征结肠镜环状溃疡广泛浅小溃疡充盈缺损弥漫颗粒状、脆、易出血病理学干酪样坏死肠腺隐窝脓肿抗TB治疗有效无效八、治疗treatment目的消除症状、促进愈合、防止并发症㈠一般治疗generaltreatment⒈休息：活动性者：卧床休息⒉饮食：高营养、富含维生素、易消化不能进食者：静脉高营养⒊支持治疗㈡抗结核药物治疗antituberculosischemotherapy⒈药量要足、疗程要长⒉联合用药：三或四联⒊用药方法：同肺TB㈢对症治疗expetanttreatment腹痛腹泻水电解质紊乱不全性肠梗阻㈣手术治疗surgery⒈完全性肠梗阻⒉急性肠穿孔⒊肠瘘内科治疗未能闭合者⒋大量出血积极抢救不能止血者病例讨论女性，26岁，3月来低热、盗汗，轻度腹泻。右下腹可触及肿块，质中，有压痛。血WBC5×109/L。X线钡餐检查：回盲部可见钡剂跳跃征象，肠壁边缘不规则。最可能诊断是⒈Crohn病⒉溃疡性结肠炎⒊溃疡型肠结核⒋阿米巴性结肠炎