肺动脉高压

肺动脉高压的诊治进展山西医科大学第一医院呼吸科胡晓芸2为什么要早期诊断、治疗肺动脉高压3/28/2020•小黄今年24岁，自幼体弱，参加体育运动时常气短，最近感冒后气管会发出哨声，曾被某三甲医院诊断为“哮喘“，最终无法参加体育考试。直至就职某公司体检时，心电图查出现“T波倒置”等不正常现象，随后小黄先后在上楼梯、泡温泉、赶火车以及在云南高原地区游玩时，出现了晕厥，最终入住北京阜外医院，确诊为特发性肺动脉高压（IPAH），心功能诊为三级，几乎不能从事体力劳动。4PAH特点：发病隐匿，症状非特异性，医务人员对于PAH并不十分了解，容易误诊、漏诊•疾病早期，患者一般无症状，患者常自认为健康状况变差1•即使患者到医院就诊，也常被误认为呼吸系统疾病，如哮喘等1•更严重的症状，如胸痛和晕厥等往往见于疾病晚期1•因此，一般发病后2年或更长时间才能明确诊断并始治疗1•多数患者最初的症状为呼吸困难2•其他症状还包括2：19%~47%出现疲乏5%~47%出现胸痛8%~36%出现晕厥3%~37%出现腿部水肿5%~33%出现心悸10%患者中可观察到雷诺现象，且几乎均为女性1.胡大一.中华心血管病杂志2007,35(11):1058-1062.2.LehrmanS,etal.CardiologyRev2002,10(5):265-278.5大部分PAH患者起始治疗时病情已较严重•中国PAH注册登记和生存率研究，收录了1999-2004年阜外心血管病医院住院的iPAH和FPAH患者72例,，并按照WHO功能分级将其分为两组(Ⅰ/Ⅱ和Ⅲ/Ⅳ)，收集临床及血流动力学资料，随访患者的生存状况WHO心功能分级Ⅲ、Ⅳ级的患者占61%JingZC,etal.Chest2007,132(2):373-379.6延误PAH的治疗严重影响患者存活率估计生存率：1年为68%，3年为48%，5年仅有34%；成人中位生存期为2.8年(95%CI,1.9-3.69年)020406080100012345随访时间(年)生存率(%)该研究为前瞻性注册研究，纳入32个医疗中心共194例PAH患者，评价其生存情况。D'AlonzoGE,etal.AnnInternMed1991,115(5):343-349.7PAH患者起始治疗时心功能分级越差，生存率越低OlivierSitbon,etal.JAmCollCardiol2002;40:780–8.P=0.00100.20.40.60.81.01224364860728496108基线NYHAⅢ级基线NYHAⅣ级累计生存率随访时间(月)0研究纳入1992年至2001年，178例严重PPH患者，心功能分级Ⅲ、Ⅳ级，并接受依前列醇治疗。图示为不同NYHA心功能分级患者治疗的预后情况。1209265463117621NYHAⅢ583720115411NYHAⅣ有风险的患者数，n8PAH患者起始治疗时6分钟步行距离越短，生存率越低190例特发性、家族性或Anorexigen相关的肺动脉高压患者被纳入研究，距离纳入前，患者的诊断时间36个月。患者随访3年，分析其生存率。HumbertM,etal.Circulation2010;122:156-163.0204060801000122436有风险的患者数基线6MWD0-249m17192930283235250-349m16192127313335≥350m17233745505253生存率(%)时间(月)9早期诊断可延长PAH患者的存活期1020304050607080901000存活率(%)3年1年5年8年100%81%73%64%31%75%25%17%随访时间P=0.0037HR=4.15(95%CI1.47~11.71)早期规范筛查PAH-SSc(n=16)常规检查PAH-SSc(n=16)HumbertM,etal.ArthritisRheum2011,63(11):3522-30.(95%CI51-93%)(95%CI46-90%)(95%CI11-54%)(95%CI43-89%)(95%CI8-47%)(95%CI33-84%)(95%CI3-39%)研究人群来自2个同一时期的研究（2000/2003），筛选出SSc-PAH患者32例，其中16例经常规筛查检出PAH，另16例经规范筛查检出PAH。10早期治疗可延长PAH患者的存活期OlivierSitbon,etal.JAmCollCardiol2002,40:780-8.于1992年到2001年纳入178例NYHA心功能Ⅲ-Ⅳ级的原发性肺高压患者，使用依前列醇注射治疗，评估患者累计生存率。治疗组历史对照组累计生存率00.20.40.60.81.001224364860728496108120月17813512959853457203611214723211治疗组历史对照组P＜0.0001有风险的患者数，n11早期干预、治疗、定期评估可延缓或逆转疾病进展O.Sitbon,etal.EurRespirRev2010,19:118,272-278.时间早期干预晚期干预定期监测并给予升级治疗功能能力最终目标：无功能损伤及延长生命如不治疗：导致进展性重构和右心衰竭12早期诊断治疗是改善患者预后的重要措施•PAH是一个进展性的慢性病，可导致右心力衰竭和死亡，早期诊断和治疗可改善患者的生存期DomenighettiG.SwissMedWkly2007,137(23-24):331-6.发生症状前有症状/失代偿化时间右心力衰竭下降/失代偿症状出现阈值未治疗的PH患者疾病进展CO：心排出量PAP：肺动脉血压PVP：肺血管阻力定义2最新分类3诊断流程4治疗进展5医学发展史1肺动脉高压1891Romberg首先报道1例病理不能解释的肺动脉高压中心静脉导管技术的诞生－－里程碑联邦德国WernerForssmann1929年报道，在尸体上成功地置入中心静脉导管后，Forssmann把针插入自己的左尺窝，送入1根4F导管进入自己的心脏，接着走过几段楼梯至放射科鉴定导管位置。一、肺动脉高压（PAH）医学历史1956年，三位学者以其静脉技术的领先工作获得了诺贝尔医学奖。AndréFrédéricCournandUSAb.1895(inParis,France)d.1988WernerForssmannFederalRepublicofGermanyb.1904d.1979DickinsonW.RichardsUSAb.1895d.19731941-1943Richard和Cournard将心导管术用于临床并建立了Fick公式计算心排血量1945Cournard用心导管直接测量了肺动脉压力肺动脉高压（PAH）医学历史20世纪50年代初，北京协和医院黄宛教授在国内率先开展心导管检查术。1962年胡旭东教授和方圻教授《心导管检查术》1980年陈灏珠教授《心导管术的临床应用》1993年程显声教授《肺血管疾病学》1997年陈文彬教授和程德云教授《低氧性肺动脉高压研究进展》2007年陆慰萱教授和王辰教授《肺循环病学》科技攻关专题：“7.5”——“11.5”中国PAH血流动力学及专著历史近几年对肺动脉高压的研究有了较大的进展，在概念、病因、发病机制、病理生理学及治疗上都取得了不少的进步2003年第三届世界肺动脉高压研讨会2004年ACCP美国胸科医师学院2004年ESC欧洲心脏病学协会2013年尼斯世界肺动脉高压研讨会存在问题认识水平有限一些临床医师对肺动脉高压不够重视，认为它“很少见”，无法治疗，对该病的认识仍然停留在十几年前或更远的水平诊断术语混乱，概念不清缺乏规范化的诊断方法，不重视右心导管检查技术多数就诊患者是WHO功能Ⅲ级或Ⅳ级的晚期病人；约半数肺动脉高压患者的功能分级仍在Ⅲ—Ⅳ级肺血流动力学明显异常，常因病情恶化反复住院药费昂贵，使绝大多数患者望而却步二、肺动脉高压的定义肺动脉高压(pulmonaryhypertension，PH)是由已知或未知原因引起肺动脉内压力异常升高的疾病或病理生理综合征，存在肺循环障碍与右心高负荷，可导致右心衰竭甚至死亡。肺动脉高压在临床常见，是严重危害人民健康的医疗保健问题。诊断标准血流动力学诊断标准：在海平面、静息状态下，平均肺动脉压（mPAP）≥25mmHg。右心导管检查为测定肺动脉压力的参比指标（“金标准”），是临床诊断肺动脉高压的确诊依据。绝大多数多普勒超声心动图估测三尖瓣峰流速3.4m/s或肺动脉收缩压50mmHg的患者最终可确诊为PH。正常的mPAP：12～16mmHg动脉型肺动脉高压（pulmonaryarterialhypertension,PAH）:是指孤立的肺动脉血压增高，而肺静脉压力正常，主要原因是肺小动脉原发病变或其他的原发疾病而导致的肺动脉阻力增加。诊断PAH，除了上述PH的标准之外，尚需满足肺小动脉楔压≤15mmHg，肺血管阻力3Wood单位及心排血量正常或降低三个条件。特发性肺动脉高压（idiopathicpulmonaryarterialhypertension，IPAH）是肺动脉高压的一种，指没有发现任何原因，包括遗传、病毒或药物而发生的肺动脉高压，并需排除肺静脉压力增高。过去被称为原发性肺动脉高压（PPH）随着对肺动脉高压发病机制、病理和病理生理学认识的不断深入及临床治疗的需要，近年对其做了多次修订，现修改为五类。与以前分类最大的不同是第一类——动脉型肺动脉高压，是当今关注的焦点，也是药物治疗取得重大进展的领域。科学的分类反映对疾病本质认识的进步三、肺高血压的最新诊断分类1.动脉性肺动脉高压（PAH）1.1特发性肺动脉高压1.2遗传性肺动脉高压1.3药物和或毒素相关性肺动脉高压1.4疾病相关性肺动脉高压1.4.1结缔组织病1.4.2HIV感染1.4.3门静脉高压1.4.4先天性心脏病1.4.5血吸虫病1.5新生儿持续性肺动脉高压2.1收缩功能不全2.2舒张功能不全2.3瓣膜病2.4先天性获得性左室流入/流出道梗阻5.不明原因或多重机制引起的肺高压5.1血液学疾病：慢性溶血性贫血、骨髓增殖性疾病、脾切除术5.2系统性疾病：结节病、肺组织细胞增多症、肺平滑肌瘤病、神经纤维瘤、血管炎5.3代谢性疾病：糖原累积症、高雪病、甲状腺疾病5.4其他：肿瘤阻塞、纤维素性纵隔炎，慢性肾衰透析治疗、段性PH3.肺部疾病和/或缺氧相关性肺高压3.1慢性阻塞性肺疾病3.2间质性肺病3.3睡眠呼吸障碍3.5肺泡低通气综合征3.6长期居住高原环境3.7肺发育异常1，肺静脉闭塞病和肺毛细血管瘤样增生症2.左心疾病相关性肺高压4.慢性血栓栓塞性肺高压（CTEPH）肺动脉高压的新分类（2013年，尼斯）动脉型肺动脉高压PAH左心疾病性PH肺疾病和/或低氧血症性PH慢性血栓形成和/或栓塞疾病性PH其他因素引起的PH肺动脉高压(PAH)是指孤立的肺动脉血压增高，而肺静脉压力正常主要原因是小肺动脉原发病变或其他相关疾病导致肺动脉阻力增加表现为肺动脉压力升高而肺静脉压正常动脉型肺动脉高压（PAH）66%23%0%5%4%1%1%先天性左心性血栓性特发性胶原性呼吸性门脉性InpatientincidenceofpulmonaryhypertensioninFuwaiovascularHospitalin1996-2005四、诊断流程必须明确的几个问题是否存在发生肺动脉高压的危险性经初步无创检查明确是否可能存在肺动脉高压--基础疾病+实验室检查+超声估测PAPs，也可无基础疾病。阐明个体发生肺动脉高压的病因--按分类寻找可能的因素描述特定的血流动力学特征，包括血管扩张试验心功能评价30肺动脉高压的诊断步骤•肺动脉高压的临床评估•肺动脉高压的临床分类•肺动脉高压的证实•临床怀疑肺动脉高压•病情严重程度的评估杜军保,主编.肺动脉高压.北京:北京大学医学出版社2010,120-122.31（一）临床怀疑肺动脉高压——肺动脉