肺动脉高压与右心

肺动脉高压与右心功能不全首都医科大学附属北京安贞医院刘双肺动脉高压（PAH）概述因肺小动脉增生性病变引起肺血管阻力增加,逐渐加重，导致右心衰竭甚至死亡的疾病肺动脉高压可以累及各个年龄段的人群，刚出生的婴儿至80-90岁的老人都会发生女性多见，20～40年龄段人群多见概述右心功能不全是肺动脉高压的主要并发症只要肺动脉高压持续存在，右心衰竭迟早会发生，并随着肺动脉高压的发展而进展PAH的严重程度与右心功能的受损程度相关正确评估右心功能，早期治疗右心功能不全是改善患者预后的关键肺动脉高压的发展过程肺动脉高压诊断标准在海平面状态下静息时，右心导管检查：肺动脉平均压（mPAP)25mmHg或运动时肺动脉平均压（mPAP)30mmHg肺毛细血管嵌顿压（PCWP）15mmHg肺血管阻力（PVR)3WOOD单位肺高压分类（DanaPoint2008）1动脉性PH1.1特发性PH1.2遗传性PH1.2.1BMPR2相关1.2.2ALK1,endoglin相关1.2.3机制不明1.3药物所致和毒物所致PH1.4疾病相关性PH1.4.1结缔组织疾病1.4.2HIV感染1.4.3门脉高压1.4.4先天性心脏病1.4.5血吸虫病1.4.6慢性溶血性贫血1.5新生儿持续性PH1’肺静脉闭塞病和(或)肺毛细血管瘤样增生症2左心疾病所致PH2.1收缩性心功能不全2.2舒张性心功能不全2.3心脏瓣膜病3肺部疾病和(或)低氧所致PH3.1慢性阻塞性肺疾病3.2间质性肺疾病3.3其他限制性与阻塞性通气障碍混合性肺疾病3.4睡眠呼吸障碍3.5肺泡低通气综合征3.6长期居住高原环境3.7肺发育异常4慢性血栓栓塞性PH5未明确及多因素所致的PH5.1血液系统疾病:骨髓增生异常,脾切除5.2系统性疾病:结节病,肺朗格罕斯组织细胞增多症,淋巴管平滑肌瘤病,神经纤维瘤,血管炎5.3代谢性疾病:糖原累积症,高雪病,甲状腺疾病5.4其他:肿瘤压迫,纤维化性纵隔炎,慢性肾功能不全透析治疗肺动脉高压的诊断右心导管测量：PAP、PVR，鉴别肺动脉高压病因和评估右心功能超声心动图（UCG）是最常用的无创检查方法，可间接测量PAP，如根据三尖瓣反流速度推算肺动脉收缩压，根据肺动脉反流舒张早期速度估算mPAP，肺动脉反流舒张晚期速度估算舒张压等UCG评估右室、右房的大小，通过左心室偏心指数衡量PAH的严重程度，如在胸骨旁左室短轴观，左室受增大右室挤压变为D形，左室长径D2与左室短径D1比值1.2提示右心功能受累严重肺动脉高压的发展是一个渐进的过程PAH早期，随着PAP逐渐升高，PVR也中等程度增高，此时右心功能维持在一定水平随着PAP和PVR进一步升高，右心逐渐不能克服增高的阻力，心排量减少，患者出现症状晚期，右心功能进一步减退，PAP反而下降，就像终末期心力衰竭时血压维持不住一样反映预后的血流动力学指标不是PAP，而是右室功能指数，如PVR、右房压和心指数等肺动脉高压：一种进行性加重的疾病长期以来右心功能一直被人们所忽视一方面对右心功能缺乏足够正确的认识另一方面是右心室特殊的位置和解剖形态学特点，对其功能检测比较困难正常右室功能特点正常右室搏血量与左室相等右室壁较左室薄且顺应性高右室腔几何形状复杂右室射血主要由长轴缩短而不是短轴缩短完成右室游离壁主要由右冠状动脉供血，供血不受收缩期和舒张期的影响正常右室与IPAH右室比较右心功能不全时，心脏几何形状改变：右室变成球形，左室变为新月形，室间隔左移，右室肥厚徐希奇荆志成，同济大学附属上海市肺科医院右室重构持续PAH导致右室扩张、肥厚，室间隔摆动，室间隔向左室移动，右室形状接近球形，左室受压缩小[1]右室重构与心肌细胞肥厚和凋亡变化、心肌纤维和收缩蛋白改变、钾通道和钙通道失衡、基因表达异常和细胞外基质重构等因素有关[2][1]徐希奇荆志成，同济大学附属上海市肺科医院[2]王健，广州呼吸疾病研究所与右室功能相关的参数血流动力学右房压右室舒张末压心指数肺动脉压力混和静脉血氧饱和度运动耐量6分钟步行距离心肺运动试验血清标志物超声心动图（UCG）三尖瓣反流速度心包积液右室射血时间Tei指数右房大小右室大小超声估测心排血量心脏MRI射血分数右室容积纽约Presbyterian医院(1994-2002)(N=84)成人原发性/家族性/食欲减退相关的肺动脉高压资料平均年龄:42(14)岁女性:68(81%)西班牙人:9(11%)黑人:6(7%)亚裔:9(11%)特发性:66(78%)家族性:14(17%)食欲减退相关:4(5%)肺动脉高压患者右心室射血分数影响因素(Kawut,Chest2009)(Kawut,Chest2009)肺动脉高压患者右心室射血分数影响因素右心室射血分数频数(Kawut,Chest2009)肺血管阻力指数右心室射血分数肺动脉高压患者右心室射血分数影响因素(Kawut,Chest2009)Adjustedforage,pulmonaryvascularresistanceindex,LVejectionfraction.*P0.001肺动脉高压患者右心室射血分数影响因素矫正年龄、肺血管阻力指数、左心射血分数右心室射血分数VW因子(N=54)(Kawut,Chest2009)*P=0.01矫正年龄、肺血管阻力指数、左心射血分数右心室射血分数结论•正常和患有肺动脉高压的男性比女性有相应低的右心室射血分数•使用激素替代治疗的女性，高水平的雌二醇与高水平的右心室射血分数有关(Ventetuolo,AJRCCM2011)•肺动脉高压的动物研究表明，雌激素改善右心室功能，而睾酮恶化右心室功能(Hemnes,PulmonaryCirculation2012)•更高的VW因子水平/更多的内皮损伤与右心室射血分数低有关•疾病机制的探讨可以为疾病的临床预后和治疗提供依据金标准--心导管检查王健，广州呼吸疾病研究所运动耐量是评价肺动脉高压的客观指标目前最常用的评价运动耐量的指标是6-分钟步行距离（6-MWD）和心肺运动试验六分钟步行距离（6-MWD）•曾有研究表明6MWD可以客观地评价各种肺动脉高压患者的运动耐量[1],与肺动脉高压患者的预后密切相关[2]•6分钟步行试验（6MWT）一直是大部分治疗PAH药物研究的主要终点•2012.9.对已发表的22项PAH药物临床研究进行Meta分析•发现有3112例PAH的患者，6MWD的结果与患者死亡率、心肺移植率、因PAH再住院情况,以及增加降低肺动脉压力的药物治疗情况等多种恶化因素并无直接相关性1.DillerGP,DimopoulosK,OkonkoD,etal.Exerciseintoleranceinadultcongenitalheartdisease:comparativeseverity,correlates,andprognosticimplication.Circulation,2005,112:828-835.2.WenselR,OpitzCF,AnkerSD,etal.Assessmentofsurvivalinpatientswithprimarypulmonaryhypertension:importanceofcardiopulmonaryexercisetesting.Circulation,2002,106:319-324SavareseG，etal.DoChangesof6-MinuteWalkDistancePredictClinicalEventsinPatientsWithPulmonaryArterialHypertension?:AMeta-Analysisof22RandomizedTrials，AmCollCardiol.2012;60(13):1192-1201.6分钟步行距离是评估危险因素MiyamotoS,NagayaN,etal.AmJRespirCritCareMed2000;161:487–4926分钟步行距离是死亡预测因素6MWD作为实验终点在PAH试验的验证ValidationofSix-Minute-WalkDistanceasaSurrogateEndpointinPulmonaryArterialHypertensionTrials对10项随机、双盲、安慰剂对照临床研究进行了Meta分析GablerNBetal.Circulation2012;126:349-356多元回归分析的结果显示出6分钟步行距离变化与药物/剂量水平之间的关系基线和随访12周,研究临床事件的概率GablerNBetal.Circulation2012;126:349-356Copyright©AmericanHeartAssociation结果Δ6MWD与临床事件发生相一致的病例仅有22.1%（95％CI：12.1％至31.1％，P0.001）荟萃分析：Δ6MWD的平均差异为22.4米（95%CI:：17.4至27.5）时，活性药物治疗比安慰剂有益活性药物治疗可减少临床事件的概率（总比值比OR：0.44；95％CI：0.33，0.57）荟萃分析显示Δ6MWD的效应阈值为41.8米结论认为：6分钟步行距离可能并不是一个十分理想的终点指标GablerNB，etal,ValidationofSix-Minute-WalkDistanceasaSurrogateEndpointinPulmonaryArterialHypertensionTrials,Circulation.2012,126:349-356心肺运动试验通过测定运动中的呼出气体评估患者功能，是对患者心肺功能受损严重程度分级进行评估的无创性试验方法其综合了人体呼吸系统、心血管系统、血液系统、神经生理以及骨骼肌系统对同一运动应激的整体反应，客观评价心肺功能储备和功能受损程度临床推荐的心肺运动试验数据评估特定患者群体ClinicalRecommendationsforCardiopulmonaryExerciseTestingDataAssessmentinSpecificPatientPopulationsAkeyvalueofCPXindetectingpotentialpulmonaryvasculopathy,orgaugingdiseaseseverityonceadiagnosishasbeenmade,istheabilityofthisexerciseapproachtonon-invasivelyquantifyventilation-perfusionabnormalities.Specifically,abnormalitiesintheVE/VCO2slopeandPETCO2arestronglysuggestiveofpulmonaryvasculopathywhoseetiologyiseitherPAHorsecondaryPHasaconsequenceofotherprimaryconditionssuchasHF,HCM,chronicobstructivepulmonarydisease(COPD),interstitiallungdisease(ILD)orsystemicconnectivetissuediseases.GuazziM，etal,ClinicalRecommendationsforCardiopulmonaryExerciseTestingDataAssessmentinSpecificPatientPopulations,Circulation,2012,2261-2247影像学右室功能不全特点UCG：右室舒张末期容积增加心脏MRI：右房和右室扩大，右室肌小梁增粗右室扩张、肥厚及右室几何形状改变不一定同时存在，但IPAH患者中均存在左室功能下降超声心动图(UCG)⑴发现心血管原有畸形⑵右心室舒张期内径扩大