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2019.01降低镇痛泵恶心呕吐发生率麻醉手术科一、背景近些年来虽采取了许多预防措施，在全部住院手术患者中术后恶心呕吐（PONV）的发生率仍有20%～30%，某些PONV高危患者其发生率高达70%～80%，门诊手术患者约为30%。PONV主要发生在手术后24～48h内，少数患者可持续达3～5天。PONV导致患者程度不等的不适，严重者可引起水、电解质平衡紊乱、伤口裂开、切口疝形成、误吸和吸入性肺炎，是患者住院时间延长和医疗费用增加的重要因素。二、现状与目标麻醉手术科质量控制小组统计3月份、4月份、5月份月份镇痛泵并发症数据，发现术后镇痛泵恶心、呕吐发生率分别为10.9%、10.9%、11.8%，逐渐增长趋势，科室质量控制小组提出改进，纳入PDCA循环。监测项目1月2月3月一季度4月5月恶心呕吐率9.9%9.8%10.9%10.2%10.9%11.8%术后镇痛例数252153239644247237恶心呕吐例数251526662728二、现状与目标从6月份开始持续改进，争取第三季度术后恶心呕吐率下降到7%以下，全年8%以下。三、原因分析采用头脑风暴法将造成镇痛泵恶心呕吐的因素一一列举在因果图上：镇痛泵恶心呕吐低血压低氧血症阿片药物氯胺酮无PCA麻醉因素药物因素镇痛泵输注过快患者因素吸入麻醉晕动病史女性手术因素胃肠道手术腹腔镜手术不吸烟胸科手术妇产科手术激素水平高胃肠功能差四、确定要因：小组成员对镇痛泵恶心、呕吐的病例进行了调查分析，其结果显示如下：序号末端因素确认方法确认情况是否要因参加人员1低血压调查分析低血压直接引起中枢神经系统缺血缺氧，触发呕吐中枢,特别椎管麻醉低血压后发生呕吐。一般血压升高后就缓解，术后镇痛期间不是要因。否全体成员2低氧血症调查分析直接触发神经中枢，致呕吐。在术后镇痛期间发生率几乎为零，不是要因。否全体成员3吸入麻醉调查分析血中儿茶酚胺增高，但术后完全苏醒后呕吐缓解，不是要因。否全体成员4输注过快调查分析术后镇痛泵有限速阀，1小时最多2ml，不会输注过快否全体成员5无PCA调查分析镇痛泵都有PCA阀门，镇痛效果良好否全体成员6阿片类药物调查分析直接兴奋位于延髓的呕吐化学感受器而引起恶心和呕吐是全体成员7氯胺酮调查分析麻醉时唾液和胃液分泌旺盛，咽喉反射不消失，患者可吞进气体和分泌物造成胃扩张目前应用氯胺酮的病例很少，即使应用也是很小剂量，不是要因否全体成员8女性调查分析成年女性的发病率高于男性，约为后者的2～4倍，提示PONV的发生与女性激素水平有关。客观因素不是要因。否全体成员9不吸烟调查分析目前法律规定公共场所严禁吸烟，吸烟有害健康，不良嗜好已被摒弃。否全体成员四、确定要因：小组成员对镇痛泵恶心、呕吐的病例进行了调查分析，其结果显示如下：序号末端因素确认方法确认情况是否要因参加人员10妇产科激素水平高调查分析产妇产生大量孕酮，引起胃肠道平滑肌张力降低，胃肠蠕动减弱，排空时间延长腹腔内手术操作刺激胃肠引起5-色胺等神经递质的大量释放有关是全体成员11晕动病史调查分析手术麻醉刺激可使肾上腺素和血管加压素分泌增加，使该类病人更容易诱发恶心呕吐，该种病例少。否全体成员12胃肠道手术胃肠功能差调查分析手术时间越长，内脏暴露时间越久，术后胃肠功能恢复越慢，术后呕吐也就越容易发生是全体成员13腹部镜手术调查分析机械刺激腹腔、盆腔内脏器。兴奋迷走和内脏传人神经，传至呕吐中枢，引起恶心呕吐手术刺激消失，症状即缓解，不是要因。否全体成员14胸科手术调查分析术后患者对镇痛要求高，需加大镇痛药剂量，常引起相应副作用增多，致恶心呕吐在我院胸外科手术少，不是要因。否全体成员经过调查论证，总结造成镇痛泵恶心、呕吐的的主要因素：1、妇产科激素水平高2、胃肠道手术胃肠功能差3、阿片类药物五、根据要因制定对策序号要因对策目标措施地点时间负责人1妇产科激素水平高术前用药减少焦虑减少应激减轻紧张焦虑的发生率为5%以下1、术前沟通、缓解心理压力3、手术前一日晚上给安定或咪唑安定口服，保证患者睡眠。4、术前用抗胆碱类药物抑制消化液分泌，降低迷神经张力。5、术前给镇静剂解除患者紧张心理。6、术中应用止吐药。病房手术室6.1-6.30黎柯芬饶荣2胃肠道手术胃肠功能差胃肠减压减轻腹胀发生率为5%以下术前或麻醉前下胃管术中中心静脉置管，术后肠外营养支持病房手术室6.1-6.30余亚丁李雪妮3阿片药物合理应用阿片类药合理应用99%镇痛泵中减少阿片类药物复合其他类镇痛药物镇痛泵中加止吐药物。手术室7.1-7.31卢华辉实施一：坚持术前用药，降低患者紧张焦虑，腔镜手术给予术中止吐药。1、加强术前沟通，术前与患者做好解释工作，缓解心理压力2、手术前一日晚给予口服安定或咪唑安定，保证患者充足睡眠3、手术前一日晚上给安定或咪唑安定口服，保证患者睡眠。4、术前用抗胆碱类药物：如阿托品或长托宁，抑制消化液分泌，降低迷神经张力。5、术前给镇静剂鲁米那或安定解除患者紧张心理；6、手术开始前应用止吐药（如5-色胺受体阻断剂类），结束前可再追加一次止吐药。7、也可手术开始给予地塞米松2-4mg，氟哌利多0.625mg或者异丙嗪6.26-12.5mg。结论一：统计6.1-6.30日患者经过术前的充分准备，降低了患者的焦虑和紧张，其发生率为零。妇产科腔镜手术，术中追加止吐药，呕吐率明显降低，达到了预期目标。六、实施阶段实施二：胃肠道手术行胃肠减压，营养支持。1、术前或麻醉前下胃管2、术中中心静脉置管，术后肠外营养支持结论二：通过以上措施降低胃肠道手术腹胀发生率为5%以下，达到了预期目标值。六、实施阶段实施二：胃肠道手术行胃肠减压，营养支持。1、术前或麻醉前下胃管2、术中中心静脉置管，术后肠外营养支持结论二：通过以上措施降低胃肠道手术腹胀发生率为5%以下，达到了预期目标值。六、实施阶段实施三：合理应用阿片药物使用率99%1、高危人群减少阿片类药物应用，复合其他类镇痛药如非甾体抗炎药：靶向镇痛药氟比洛芬酯和纳布啡，降低PONV的发生率；2、对恶心呕吐的高危人群镇痛泵中加入止吐药，镇痛效果好，呕吐发生率明显降低。3、避免使用恶心呕吐发生率高的药物，如曲马多。结论三：统计7.1-9.31日合理应用阿片药物，镇痛泵中加入止吐药物，必要时应用非甾类抗炎药如氟比洛芬酯或纳布啡替代，镇痛效果好，副作用少，达到了预期目标。六、实施阶段七、改进效果检查降低镇痛泵恶心呕吐发生率PDCA循环执行情况，统计第三季度完成术后镇痛842例，发生恶心呕吐52例，发生率6.2%，低于PDCA执行前11.8%水平，达到了全年低于8%的目标值。监测项目1月2月3月一季度4月5月6月二季度7月8月9月三季度10月11月12月四季度全年恶心呕吐率9.9%9.8%10.9%10.2%10.9%11.8%8.5%10.3%6.5%6.6%5.5%6.2%5.3%5.5%5.3%5.4%7.9%术后镇痛例数2521532396442472372827662932562938422622732627973049恶心呕吐例数25152666272824791917165214151443240八、巩固措施通过以上几种措施的综合应用，镇痛泵恶心呕吐发生率下降达预期值，可操作性强，可制定为预防镇痛泵恶心呕吐的标准化流程，具体如下：1）术前与患者做好解释工作，缓解紧张心理。手术前一日晚上给安定或咪唑安定口服，保证患者睡眠。凡择期手术均应禁食，必要时留置胃管进行胃肠减压，术前用抗胆碱类药物（如阿托品或长托宁）抑制消化液分泌，降低迷神经张力。术前给镇静剂解除患者紧张心理。2）妇科产科手术术中术后给予止吐药。3）高危人群减少阿片类药物应用，复合其他类镇痛药如非甾体抗炎药：靶向镇痛药氟比洛芬酯或纳布啡。4）胃肠道手术术前或麻醉前下胃管，术中中心静脉置管，术后肠外营养支持降低胃肠道手术腹胀发生率。5）可手术开始给予地塞米松2-4mg，氟哌利多0.625mg或者异丙嗪6.26-12.5mg。汇报完毕谢谢聆听