《无公害农产品认证申请书》

序号：编号：无公害农产品认证申请书（畜牧业产品）申请人（盖章）:法定代表人:(签字、盖章)日期:年月日农业部农产品质量安全中心印制2附报材料(1)申报材料目录(注明名称、页数和份数)；(2)《无公害农产品产地认定证书》（复印件）；(3)产地《环境检验报告》和《环境现状评价报告》（2年内的）；(4)产地区域范围和生产规模；(5)无公害农产品生产计划（三年内的生产计划，规模,养植开始日期,生长期,产品产出日期和产品数量）；(6)无公害农产品质量控制措施（申请人制定的本单位的质量控制技术文件）；(7)无公害农产品生产操作规程（申请人制定的本单位的生产操作规程）；(8)专业技术人员的资质证明（专业技术职务任职资格证书复印件）；(9)保证执行无公害农产品标准和规范的声明；(10)无公害农产品有关培训情况和计划；(11)申请认证产品上个生产周期的生产过程记录档案样本（养殖、防疫、屠宰、加工记录）；(12)“公司加农户”形式的申请人应当提供公司和农户签订的购销合同范本、农户名单以及管理措施；(13)营业执照、注册商标（复印件）；(14)外购原料需附购销合同复印件；(15)产地区域及周围环境示意图和说明；(16)畜禽饮用水水质检验报告；(17)畜禽产品加工用水水质检验报告；(18)初级产品加工厂卫生许可证复印件。3申请书填写说明1.提出申请即说明申请人已经了解认证的要求和相应规定。保证遵守《中华人民共和国产品质量法》和《无公害农产品管理办法》及相关法律、法规的要求，接受农业部农产品质量安全中心对本单位的认证检查。2.申报产品须在《实施无公害农产品认证的产品目录》内，一份申请书只能申报一种产品。3.请用钢笔、签字笔正楷如实填写或用A4纸打印,字迹整洁、术语规范、印章清晰。4.编号、序号由受理单位填写。5.表格栏目不得空缺（可附页）。(1)法定代表人、填表人签字一律手签；(2)申请人全称须与所盖印章一致；(3)联系电话须注明区号；(4)防疫条件与设施：指养殖场所拥有的条件与设施，如消毒池、兽医室等相关设施、仪器；(5)饲料添加剂：自产自用的饲料添加剂需附详细配方及生产许可证；(6)兽药名称，请填写通用名称和商品名称；(7)兽药栏要填写规范，不得缺项。6.申请书和附报材料均使用A4纸装订成册，编制页码，一式两份，所有复印件须加盖申请人公章，报农业部农产品质量安全中心畜牧业产品认证分中心。农业部农产品质量安全中心畜牧业产品认证分中心地址：北京市朝阳区麦子店街20号楼411室邮编：100026电话：[phone]传真：[phone]E-mail：[e-mail]农业部农产品质量安全中心地址：北京市朝阳区西坝河光熙门北里15号北京重庆饭店邮编：100028电话：[phone]—7625、7626传真：[phone]表一申请人及产品基本情况申请人全称单位性质法人代表申请人类型□自产自销型□公司+农户型□松散收购型□混合型联系人联系电话手机传真E-mail通讯地址邮政编码职工人数管理人员数技术人员数经营范围申请认证产品概况产品名称商标产地认定规模（万头、万只）实际生产规模（万头、万只）是否疫区执行标准年产量(吨)年销售量（吨）包装规格年销售额（元）销售范围养殖方式、质量控制关键点及流通方式简介（盖章）年月日省级无公害农产品认证归口单位意见（盖章）年月日填表人：年月日5表二饲养场生产情况饲养场名称饲养时间出栏时间养殖周期畜禽种类来源生产规模防疫条件与设施饲养方法饲料名称来源与成份执行标准和登记证号饲喂方法饲料添加剂名称来源与成份执行标准和登记证号使用时间、方法与用量兽药名称主要防治疾病执行标准和登记证号用药方法、时间与休药期废污物无害化处理与环境保护情况（废污物无害化处理设施、措施及执行标准）填表人：年月日6表三屠宰场（厂）生产情况屠宰场（厂）名称许可证号产品名称设计年屠宰量（万头、万只）实际年屠宰量（万头、万只）屠宰动物来源的饲养场名称（标明产地认定证书号码、附供货合同）主要屠宰设施执行标准屠宰工艺流程屠宰检疫单位、检疫员姓名及检疫证书号废污物无害化处理及环境保护情况（废污物无害化处理设施、措施及执行标准）填表人：年月日7表四初级产品加工生产情况产品名称加工厂名称设计年产量（吨）实际产量（吨）原料名称比例年用量（吨）来源食品添加剂名称添加比例作用来源执行标准和登记证号主要加工设施工艺流程产品检验能力（检验机构、人员、设施、检验项目等）废污物无害化处理及环境保护情况（废污物无害化处理设施、措施及执行标准）填表人：年月日