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•五里街道社区卫生服务中心陶凯内容导览概述健康档案管理服务规范新系统应用互动时间健康教育服务规范中共中央中共中央国国务院关于深化务院关于深化医药卫生体制医药卫生体制改革的意见改革的意见有效性有效性科学性科学性可行性可行性有效性有效性科学性科学性可行性可行性政策依据政策依据设计思路设计思路根据国家经济社会发展状况、主要公共卫生问题和干预措施效果，确定国家基本公共卫生服务项目，免费向城乡居民提供随着经济社会发展和财政承受能力适时调整地方政府根据当地公共卫生问题、经济发展水平和财政承受能力等因素，可在国家基本公共卫生服务项目的基础上增加公共卫生服务内容国家对基本公共卫生投入不断增加，2009年为人均15元，2011年人均25元，现在已经增至40元，预计至十三●五末，将会达到80元甚至100元。国家基本公共卫生服务规范（2011年版）•针对全人群项目–1.城乡居民健康档案管理服务规范–2.健康教育服务规范–3传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务规范–4.卫生监督协管服务规范•针对重点人群项目–5.预防接种服务规范–6.0－6岁儿童健康管理服务规范–7.孕产妇健康管理服务规范–8.老年人健康管理服务规范•针对慢性病患者项目–9.高血压患者健康管理服务规范–10.2型糖尿病患者健康管理服务规范–11.重性精神疾病患者健康管理服务规范–12.结核病患者健康管理服务规范（即将加入）社会动员早发现早治疗6二、居民健康档案管理服务规范7以个人健康为核心，动态测量和收集生命全过程的各种健康相关信息，满足居民个人和健康管理需要建立的健康信息资源库。1、居民健康档案的概述——定义出生死亡二、城乡居民健康档案管理服务规范8•1）建立社区居民健康档案，能够了解社区居民的健康状况；•2）掌握社区居民主要健康问题和流行病学特征；•3）为筛选高危人群，开展疾病管理，采取针对性预防措施奠定基础。•4）为居民提供便捷、有效和连续性卫生服务，提高工作效率和资源利用效率2、建档的目的二、城乡居民健康档案管理服务规范二、城乡居民健康档案管理服务规范2、建档的目的•5）满足居民的预防、医疗、保健、康复、健康教育、生育指导等“六位一体”的卫生服务需求•6）通过卫生服务获得居民健康信息，并及时进行健康评估，为决策管理部门完善社区健康保障体系提供理论依据•7）是卫生管理机构制定区域卫生规划、卫生服务计划，进行卫生服务效果、效益评价的依据103、服务对象1）辖区内常住居民，（包括居住半年以上的户籍及非户籍居民）2）主要分为两大类——社区卫生服务机构就诊（或参加周期性健康体检、寻求健康咨询、指导等）的常住居民。——重点管理人群，以0～6岁月儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者等人群为重点。二、城乡居民健康档案管理服务规范4居民健康档案内容健康体检个人基本信息重点人群健康管理记录其他医疗卫生服务记录姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息一般健康检查生活方式、健康状况疾病用药情况、健康评估等0-6岁儿童孕产妇、老年人慢性病和重性精神等重点人群的健康管理记录包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等二、城乡居民健康档案管理服务规范设计要科学、合理，记录格式要简洁、明了，文句描述要条理清晰，善于使用关键词、关键句是保管简便，查找方便，能充分体现其使用价值的“活”资料以问题为导向的记录方式是把居民的健康问题进行分类记录，每次患病的资料可以累加，从而保持了资料的连续性。有别于以疾病为导向的记录方式各种资料必须齐全所记录的内容必须完整按医学科学通用规范记录图表、文字、计量单位使用符合有关规定．准确无误健康问题名称符合疾病分类标准健康问题描述符合医学规范如实地记载调查不太明晰的情况不因某种需要而任意改动医学效力还具有法律效力5、健康档案基本要求连续性真实性科学性完整性可用性136、档案建立1）档案建立的基本原则：自愿与引导相结合体现健康管理和连续性服务的特点2）档案建立途径患者就诊通过入户服务（调查）疾病筛查健康体检二、城乡居民健康档案管理服务规范7、档案的保存保管•条件要求：＊具有必需的档案保管设施设备＊防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求＊指定专（兼）职人员负责健康档案管理工作•目标要求：＊保证健康档案完整、安全•方法：＊医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放＊农村地区可以家庭为单位集中存放保管＊录入计算机，建立电子化健康档案二、城乡居民健康档案管理服务规范8、档案填写的基本要求•一律用钢笔或圆珠笔,不得用铅笔或红色笔书写。•数字或代码一律用阿拉伯数字书写。•数字和编码不要填出格外，如果数字填错,用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改。•凡有备选答案的项目，应在该项目栏的“□”内填写与相应答案选项编号对应的数字•如填写“个人基本信息表”中的既往疾病史时，若该居民曾患有“腰椎间盘突出症”，则在该项目中应选择“其他”，既要在“其他”选项后写明“腰椎间盘突出症”，同时在项目栏“□”内填写数字13。二、城乡居民健康档案管理服务规范17姓名：编号□□□-□□□□□体检日期年月日责任医生内容检查项目1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他症状□/□/□/□/□/□/□/□/□/□体温℃脉率次/分钟左侧/mmHg呼吸频率次/分钟血压右侧/mmHg身高cm体重kg腰围cm体质指数（BMI）Kg/m2老年人健康状态自我评估*1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意□老年人生活自理能力自我评估*1可自理（0～3分）2轻度依赖（4～8分）3中度依赖（9～18分)4不能自理（≥19分）□老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分□一般状况老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分□健康体检表附件本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压、2型糖尿病和重性精神疾病患者等的年度健康检查告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。过1分钟后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。为什么测左右血压？•正常人左右血压有5～10mmHg的差别，多是主力手较高•一些疾病可导致左右血压差别，如主动脉夹层B型，左上肢血压可明显低于右上肢•大动脉炎，患侧血压低于健侧19锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年体育锻炼锻炼方式饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/□吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟□日吸烟量平均支吸烟情况开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天□日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁□开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是2否□饮酒情况饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他□/□/□/□生活方式职业病危害因素接触史1无2有（工种从业时间年）毒物种类粉尘防护措施1无2有放射物质防护措施1无2有物理因素防护措施1无2有化学物质防护措施1无2有其他防护措施1无2有□□□□□体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。20口腔口唇1红润2苍白3发干4皲裂5疱疹齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿(假牙)咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生□□□视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）听力1听见2听不清或无法听见□脏器功能运动功能1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作□皮肤1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他□巩膜1正常2黄染3充血4其他□淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他□桶状胸：1否2是□呼吸音：1正常2异常□肺罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他□心脏心率次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐杂音：1无2有□□腹部压痛：1无2有包块：1无2有肝大：1无2有脾大：1无2有移动性浊音：1无2有□□□□□下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称□足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失□肛门指诊*1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他□乳腺*1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他□/□/□/□外阴*1未见异常2异常□阴道*1未见异2异常□宫颈*1未见异常2异常□宫体*1未见异2异常□妇科附件*1未见异常2异常□查体其他*打*为选做项查体有选择性脏器功能糖尿病患者必须进行此项检查。21空腹血糖*_________________mmol/L或___________________mg/dL血常规*血红蛋白__________g/L白细胞___________/L血小板___________/L其他____________________________________尿常规*尿蛋白__________尿糖__________尿酮体__________尿潜血___________其他____________________________________尿微量白蛋白*_______________________________________mg/dL大便潜血*1阴性2阳性□肝功能*血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L总胆红素μmol/L结合胆红素μmol/L肾功能*血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L血脂*总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L糖化血红蛋白*%乙型肝炎表面抗原*1阴性2阳性眼底*1正常2异常心电图*1正常2异常胸部X线片*1正常2异常B超*1正常2异常宫颈涂片*1正常2异常辅助检查其他*平和质1是2基本是□气虚质1是2倾向是□阳虚质1是2倾向是□阴虚质1是2倾向是□痰湿质1是2倾向是□湿热质1是2倾向是□血瘀质1是2倾向是□气郁质1是2倾向是□中医体质辨识*特秉质1是2倾向是□辅助检查有选择性可以填写定性检查结果，阴性填“－”，阳性根据检查结果填写“＋”、“＋＋”、“＋＋＋”或“＋＋＋＋”，也可以填写定量检查结果，定量结果需写明计量单位。221未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作脑血管疾病6其他□/□/□/□/□1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎肾脏疾病6其他□/□/□/□/□1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭心脏疾病6心前区疼痛7其他□/□/□/□/□血管疾病1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他□/□/□眼部疾病1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障5其他□/□/□神经系统疾病1未发现2有□现存主要健康问题其他系统疾病1未发现2有□指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选。23入/出院日期原因医疗机构名称病案号/住院史/建/撤床日期原因医疗机构名称病案号/住院治疗情况家庭病床史/药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药12345主要用药情况6名称接种日期接种机构12非免疫规划预防接种史3健康评价1体检无异常□2有异常异常1异常2异常3异常4健康指导1定期随访2纳入慢性病患者健康管理3建议复查4建议转诊□/□/□/□危险因素控制：□/□/□/□/□/□1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5减体重（目标）6建议疫苗接种7其他住院治疗情况指最近1年内的住院治疗情况。西药填写化学名（通用名）而非商品名中药填写药品名