基本公共卫生服务规范之2型糖尿病患者管理

12型糖尿病患者健康管理服务规范宝鸡市疾控中心杨彪2013年1月国家基本公共卫生服务规范2内容提要•一、流行现状及危害•二、服务对象和内容•三、服务流程和要求•四、糖尿病患者的随访管理3一、流行现状及危害4•按国际糖尿病联盟IDF的估算：我国每年将有新发糖尿病患者125万人每天有新发糖尿病患者3400人每小时有新发糖尿病患者143人一、糖尿病流行现状5糖尿病海啸，肆虐全球中国所在的亚太地区将是糖尿病增加最大的地区2000年，2010年糖尿病患者人数（百万）及增长百分比（％）Source:Zimmet,Alberti,&Shaw.Nature,Dec2001IDF估计，2003年全球有糖尿病患者1.94亿，预计2025年，糖尿病患者将达到3.33亿67.40%3.10%2.51%1.00%9.70%0.0%1.0%2.0%3.0%4.0%5.0%6.0%7.0%8.0%9.0%10.0%11.0%1980199419962000-2001*2007-2008调查年份糖尿病患病率%*仅行空腹血糖筛查WenyingYangetal.NEnglJMed2010:362:1090-1101中国2型糖尿病防治指南。中华内分泌与代谢杂志.2008;24(2)中国14省市糖尿病和代谢综合征得患病率调查中华医学会糖尿病学分会网站=15中国糖尿病患病率—逐年攀升77中国糖尿病患病率—随年龄增长而增高3.20%11.50%20.40%0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%20-39岁40-59岁60岁不同年龄阶段的患病率WenyingYangetal.NEnglJMed2010:362:1090-110188糖尿病控制现状高患病率低知晓率低治疗率低控制率9二、服务对象和内容10服务内容：（一）筛查（二）随访评估（三）分类干预（四）健康体检服务对象：辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。11一、患者发现渠道◆机会性筛查一旦发现空腹血糖≥5.6mmol/L，进行OGTT检测。◆高危人群筛查根据高危人群界定的条件和特点，进行血糖筛查什么是“糖尿病高危人群”12糖尿病高危人群•1、体重指数（BMI）≥24者；•2、以往有IGT（糖耐量损害，即餐后血糖7.8～11.1mol/L之间）或IFG（空腹血糖损害,即空腹血糖5.7～7.0mol/L之间）者；或糖化血红蛋白HbAlc位于5.7～6.5%之间。•3、有糖尿病家族史者；13糖尿病高危人群•4、有高密度脂蛋白胆固醇(HDL)降低（0.93mmol/L）和/或甘油三酯症（2.2mmol/L）者；•5、有高血压（成人血压≥140/90mmHg）和/或心、脑血管病变者；•6、年龄≥30岁的妊娠妇女；有妊娠糖尿病史者；曾有分娩大婴儿(≥4kg)；有不能解释的滞产者；有多囊卵巢综合征的妇女；•7、常年不参加体力活动（如久坐人群）；•8、使用一些特殊药物者，如糖皮质激素、利尿剂等。14患者发现渠道◆健康档案以往的健康档案、基线调查、筛查的血糖检测◆健康体检从业人员健康体检、单位组织健康体检15患者发现渠道◆主动检测通过健康教育，促使患者或高危人群主动检查血糖◆收集社区已确诊患者的信息利用门诊、家访等机会，收集在综合医院确诊的患者16对糖尿病患者筛查建档登记高危人群自愿体检者筛查体检糖尿病筛查阳性多渠道收集现有糖尿病患者2级医院确诊糖耐量正常IGT（糖耐量减低）IFG（空腹血糖）确诊者建档登记17乡镇卫生院、社区卫生服务中心确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如存在，须在处理后紧急转诊。二、随访评估18二、随访评估（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。（3）测量体重，计算体质指数(BMI),检查足背动脉搏动。（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动。（5）了解患者服药情况。19乡镇卫生院或社区卫生服务中心对确诊的2型糖尿病患者进行分类干预。（1）对血糖（空腹血糖7.0mmol/L）控制满意，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。三、分类干预20三、分类干预（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类降糖药物，2周内随访。21（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院（社区卫生服务站或村卫生室--社区卫生服务中心或乡镇卫生院--县及县以上医院），社区卫生服务站或村卫生室的责任医师应在2周内主动随访转诊情况。三、分类干预22三、分类干预（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。23乡镇卫生院或社卫中心应对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。四、健康体检24三、服务流程和要求251.测量血糖、血压2.评估是否存在危急情况：血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg有意识或行为改变呼气有烂苹果样丙酮味心悸、出汗食欲减退、恶心、呕吐多饮、多尿腹痛有深大呼吸、皮肤潮红持续性心动过速体温超过39摄氏度视力模糊、眼痛有上述情况之一紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况。评估上次就诊到此次就诊期间症状并存的临床症状最近一次各项辅助检查结果测量体重，计算BMI，检查足背动脉搏动生活方式，包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食控制等服药情况血糖控制满意（空腹血糖7.0mmol/L）,无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重。初次出现血糖控制不满意（空腹血糖≥7.0mmol/L，下同）或有药物不良反应连续两次随访血糖控制不满意连续两次随访药物不良反应没有改善有新的并发症出现或原有并发症加重按期随访调整药物，2周内随访建议转诊，2周内主动随访转诊情况告诉所有患者出现哪些异常时应立即就诊进行针对性生活方式指导每年应进行一次较全面健康检查。辖区内35岁以上确诊为2型糖尿病的常住居民根据评估结果进行分类干预服务流程26（一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室应主动与患者联系。（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（三）社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者。服务要求27（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。服务要求28各级职责社区卫生服务中心、乡镇卫生院：1、具体负责项目在辖区的组织实施，开展糖尿病诊疗、健康体检、建档与管理服务。2、按要求糖尿病患者开展随访管理。3、建立与县及县以上医疗机构、社区卫生服务站或村卫生室上下互助的双向转诊机制。29各级职责社区卫生服务站或村卫生室：在社区卫生服务中心、乡镇卫生院指导下组织开展糖尿病患者的信息收集和辖区内糖尿病患者的健康教育工作。30四、糖尿病的随访管理31随访管理---原则总的管理原则：属地管理分级负责科学诊治双向转诊32随访管理---原则◆及时性：定期评估病情、并发症、相关危险因素，及时发现适当干预。◆连续性：社区卫生服务中心常规随访、综合医院阶段性诊疗、患者日常自我管理，组成连续性、动态性管理。33随访管理---原则◆个体化：根据病情确定分类管理水平，兼顾个人需求、心理、家庭等因素制定。◆综合性：非药物治疗、药物治疗、相关指标和并发症监测、健康教育、自我管理以及支持等综合性措施。◆参与性：开发患者主动参与的意愿、参与的能力、提供咨询和健康指导。34随访管理--目的◆评估治疗效果，及时调整治疗方案，规范治疗，提高患者的依从性，促进血糖稳定维持目标水平◆有效控制血糖、血压、血脂相关指标◆监测血糖、血压、血脂、并发症和相关伴发疾病的变化◆充分发挥综合医院和社区卫生服务机构各自的优势，使不同情况的患者得到有效治疗和连续照顾，减轻医疗负担。35随访管理---方式◆门诊随访：患者预约或定期来门诊接受随访管理，填写糖尿病患者随访记录表。◆家庭随访：医生上门服务，填写糖尿病患者随访记录表。◆电话随访：医生或护士电话询问病人病情、服药情况、近期自测血糖值等，填写糖尿病患者随访记录表。36糖尿病患者随访管理定期随访、监测患者自我支持教育评估常规管理血糖控制不良急症、并发症复杂情况转回社区转到医院37糖尿病管理危急症状•（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状，如出现血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；38糖尿病管理危急症状•体温超过39度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。39考核指标1、糖尿病健康管理率糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数×100％。2、糖尿病规范管理率糖尿病患者规范管理率=按要求进行糖尿病患者规范化管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。40考核指标3、血糖控制率血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/辖区内估算患者数×100％。辖区内估算患者数：指辖区内35岁以上常住人口数乘以35岁以上居民糖尿病患病率。当地调查获得或选用全省近期高血压患病率指标。目前我市糖尿病患病率以4%估算41谢谢大家