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1第14章：泌尿系统（32分）大苗老师3月21日第25讲：第一节：尿液检查一、血尿（一）概念：1.镜下血尿：在高倍显微镜下检查红细胞3个／高倍视野2.肉眼血尿：出血量超过1ml/L（二）原因:初始血尿：前尿道病变终末血尿：膀胱三角区、后尿道、精囊、前列腺病变全程血尿：膀胱、输尿管及肾脏的疾病。记忆歌诀：终末前（前列腺）后（后尿道）精（精囊）初（初始）道（前尿道）全（全程）膀上（膀胱及膀胱以上）（三）根据来源分为：1、肾小球源性血尿：红细胞经肾小球滤过而形成，红细胞有变形性，即红细胞形态不一，大小不一，全程无痛。2、非肾小球源性血尿：没有经过肾小球滤过所以形态大小一致。注：肾小球源性血尿与非肾小球源性血尿的鉴别：看红细胞有没有变形性●几种疾病血尿特点：（死死记住）肾肿瘤：无痛全程血尿肾结核：终末血尿+膀胱刺激征泌尿系结石：活动后腰背痛+血尿相继出现二、蛋白尿（正常人为阴性，正常值：0-150mg/d）（一）概念:1.成人尿蛋白量150mg／d称为蛋白尿。2.超过3.5g／d称为大量蛋白尿（肾病综合征）（二）分类在临床上分为：病理性和生理性蛋白尿。生理性蛋白尿：泌尿系统内无器质性病变，尿内暂时出现蛋白尿；病理性蛋白尿：高蛋白饮食导致的蛋白尿。蛋白尿分类记忆歌诀：两肾混合一分组1.肾小球性蛋白尿：●最常见的蛋白尿。肾小球的滤过膜有两个屏障，分别为：电荷屏障、分子屏障。（1）损伤电荷屏障出现选择性的蛋白尿，尿里边以白蛋白为主。（2）损伤分子屏障（机械屏障）出现非选择性的蛋白尿，尿里边以除了白蛋白以外的其他大分子蛋白(血浆蛋白)为主。2.肾小管性蛋白尿：见于间质性肾炎，此类蛋白尿不会超过2克。23.混合性蛋白尿：肾小球和肾小管同时损伤。最常见的是糖尿病、系统性红斑狼疮；（混账狼爱吃糖）4.溢出性蛋白尿：常见于多发性骨髓瘤；5.分泌性蛋白尿：分泌性IgA蛋白尿（分手是为了爱情）；6.组织性蛋白尿：多为小分子量蛋白质。三．管型尿：有管型不一定代表有肾小球病变，正常人也有透明管型。（一）概念1.管型是由蛋白在肾小管腔内凝固形成的。2.12小时尿中5000个管型及为管型尿.●记忆歌诀：急性急进肾小红；（红细胞管型见于急性肾炎、急进性肾炎）肾盂间质肾源白；（白细胞管型见于肾盂肾炎、间质性肾炎）上皮管型小管死；（上皮管型见于肾小管受损）蜡样管型慢肾衰；（慢性肾衰管型也叫蜡样管型）脂肪管型肾病综；颗粒管型全都来。（颗粒管型见于各种肾炎、肾病）四、白细胞尿，脓尿和细菌尿白细胞尿：高倍镜下白细胞超过5个细菌尿：培养菌落计数超过105（10万）/L第二节:肾小球疾病一、概述●急性肾炎和急性肾小球肾炎在做题时认为一回事，都与免疫有关。（一）发病机制：免疫多数肾小球是免疫介导性炎症疾病（二）原发性肾小球疾病的临床与病理分类1.原发性肾小球疾病的临床分类：（1）急性肾小球肾炎。（2）急进性肾小球肾炎。（3）慢性肾小球肾炎。（4）隐匿性肾小球肾炎。（5）肾病综合征。肾小球疾病病理学分类：（1）轻微病变性肾小球肾炎。（2）局灶性节段性病变。（3）弥漫性肾小球肾炎：1）膜性肾病2）增生性肾炎：①系膜增生性肾小球肾炎。②毛细血管内增生性肾小球肾炎3③系膜毛细血管性肾小球肾炎。④新月体性肾小球肾炎。3）硬化性肾小球肾炎。4）未分类的肾小球肾炎（三）确诊肾病的方式：肾活检。（四）常见的临床表现：水肿，从眼睑开始。引起水肿的原因：大量蛋白尿，造成低蛋白血症，导致水肿。急性肾小球肾炎（最常见的肾病）一、病因和发病机制（1）病理类型：毛细血管内增生性肾小球肾炎（2）常因β溶血性链球菌“致肾炎菌株”（常见为A组12型等）感染所致；（3）发病部位：上呼吸道感染（特别是扁桃体炎）及皮肤（多位脓包疮）。（4）发病机制：由β溶血性链球菌感染诱发的免疫疾病（也是自限性疾病）。急性肾小球肾炎=上呼吸道感染+血尿+（儿童）二、临床表现：●1-3周的上呼吸道感染病史，多见于儿童，男性多于女性。1.肾小球源性血尿（●最突出的临床表现）：100%的患者都有镜下血尿；40%患者可有肉眼血尿。2.水肿：80%以上患者有水肿；3.高血压：约80%患者出现。4.肾功能异常5.免疫学检查异常：（1）起病初期血清补体C3下降：8周内逐渐恢复正常者，是肾小球肾炎；超过8周还没有正常者，必须进行肾活检确诊。（考点）（2）血清抗链球菌溶血素“O”滴度可升高，提示其近期内曾有过链球菌感染，并不能代表有肾炎。三、诊断和鉴别诊断●急性肾小球肾炎=上呼吸道感染（特别是扁导体）+血尿+C3下降，8周内恢复诊断困难时用肾活检，临床指征为：①少尿1周以上或进行性尿量减少伴肾功能恶化者；②病程超过2个月而无好转趋势者；③急性肾炎综合征伴肾病综合征者。四、治疗原则1.以休息对症为主：因为是自限性疾病所以绝对不能使用激素和细胞毒类药物。2.治疗感染：可以用青霉素。3.透析治疗：最好的方法。4急进性肾小球肾炎（一）概念急进性肾小球肾炎病理类型：新月体性肾炎（二）常见病因及RPGN分型：（必考1分）Ⅰ型（抗肾小球基底膜（GBM）抗体型）：IgG及C3沿肾小球毛细血管壁呈线条样沉积；Ⅱ型（免疫复合物型）：血中存在循环免疫复合物，IgG及C3呈颗粒样沉积于系膜区和毛细血管壁Ⅲ型（无免疫复合物型）：血中存在抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性●记忆歌诀：Ⅰ型抗膜线条样、Ⅱ型复合颗粒状、Ⅲ型安卡非免疫。（三）诊断与鉴别诊断●急进性肾小球肾炎＝急性肾小球肾炎（血尿、水肿、高血压）+肾功能短期急剧恶化（少尿、无尿、氮质血症）1.诊断：●肾穿刺标本中50%以上的肾小球有大新月体（新月体占肾小囊面积50%以上）才能确诊。2.鉴别：是否有少尿、无尿、氮质血症急性肾小球肾炎：没有少尿、无尿；急进性肾小球肾炎：有少尿、无尿。（四）治疗原则：可以短期用激素。RPGN进展快，如能早期诊断，及时予以强化免疫抑制治疗，可改善患者预后。1.血浆置换：Ⅰ型、Ⅲ型适用，是Ⅰ型首选的治疗方法。2.甲泼尼龙冲击疗法（激素治疗）：对Ⅱ、Ⅲ型效果较好；3.细胞毒药物（免疫抑制剂）：常用药物为环磷酰胺，不能做为首选和单独用，只有在激素依耐和无效时才用。慢性肾小球肾炎（一）临床表现主要表现为血尿、蛋白尿，可伴有水肿、高血压、肾功能不全，急性肾炎病情迁延（1年以上），肾功能逐步恶化，进入尿毒症。（二）诊断和鉴别诊断：●记忆：慢性肾小球肾炎＝急性肾小球肾炎病情迁延（1年以上）（三）治疗以防止或延缓肾功能进行性恶化、改善临床症状、防治并发症为目的。不以消除尿蛋白及血尿为目的。1.饮食限盐：慢性肾小球肾炎低蛋白饮食。2.积极控制血压：尿蛋白小于1g／d血压控制目标为130／80mmHg以下尿蛋白大于1g／d，应小于125／75mmHg）。●记忆：大女人爱我（25）亲我（75），小女人是三（130）八（80）3.药物：首选具有保护肾脏的药物ACEI（但高血钾，血肌酐大于350的不用）5肾病综合征以血尿起病的是肾炎肾炎临场表现：血尿；肾病的临床表现：蛋白尿；●做题诀窍：血尿、蛋白尿、高血压：以血尿起病的是肾炎；蛋白尿、血尿、高血压：以蛋白尿起病的是肾病。（一）诊断标准：前两条必备，特别是第一条！1.大量蛋白尿（尿蛋白定量超过3.5g／d）；●做题时，只要尿蛋白超过3.5g就是肾病；尿蛋白少于3.5g就是肾炎。2.血浆白蛋白低于30g／L3.水肿。4.高脂血症。肾病综合征分型：（二）继发性肾病综合征的原因及主要特点1.青少年继发性肾病综合征的原因及特点：（1）过敏性紫癜肾炎：好发于青少年。（2）系统性红斑狼疮肾炎：好发于青壮年女性。（3）乙肝病毒相关肾炎：可发生在任何年龄。2.中、老年继发性肾病综合征的原因及特点（1）糖尿病肾病：是继发性肾病综合征最常见的类型，临表：水肿和蛋白尿。见于病程10年以上的糖尿病的中老年。（2）肾淀粉样变：肾活检有肾内淀粉样物质沉积，临表：持续性蛋白尿。（3）骨髓瘤性肾病①浆细胞恶性增生；②临表：骨痛、扁骨X线片可见溶骨表现；③血清单株球蛋白增高，蛋白电泳有M带，尿本周蛋白阳性。6（三）治疗：首选：糖皮质激素通过抑制免疫反应及免疫介导的炎症反应减少渗出、细胞增生和浸润，改善肾小球基底膜的通透性，抑制醛固酮和抗利尿激素的分泌达到利尿消肿，减少、消除尿蛋白的目的。（1）开始用量要足：常用药物是泼尼松，1mg/（kg·d），常用量为每日40～60mg清晨顿服。（2）足量用药时间要够长：一般为6～8周（短期治疗有效者，亦应坚持此期限），必要时可延长到12周。短期治疗无效也要坚持到这个时间！（3）治疗有效者要缓慢减药：总疗程一般不少于1年，有的患者需应用更长时间。3.糖皮质激素治疗后的反应患者用药后可出现三种不同结果：（1）激素敏感用药后病情缓解。（2）激素依赖用药后有效但于减药过程中经常出现病情反复。（3）激素无效。（四）免疫抑制剂及其他治疗用于激素依赖用药和激素无效的（五）并发症的防治1.感染：最常见的并发症2.血栓和栓塞并发症：肾静脉（当血浆白蛋白20g/L时提示高凝状态，需抗凝治疗）3.急性肾衰；4.脂肪代谢紊乱致心血管并发症。IgA肾病一、概念及诊断依据以系膜区显著性IgA沉积为特征的以系膜增殖为主要病理改变的一组肾小球疾病。●IgA肾病是肾小球源性血尿最常见的原因。二、临床表现1.年轻人常见，80%分布在16～35岁。2.发病前有上呼吸道、肠道感染，感染后数小时至1周内出现血尿。3.血尿突出，近100%有镜下血尿，40%患者有肉眼血尿，血尿程度常与上呼吸道、肠道感染相平行。4.约40%患者可有一过性血IgA增高。●记忆：一种肾病只有血尿，没有水肿、蛋白尿和高血压，就是IgA肾病。7第四节：泌尿、男性生殖器感染尿路感染分为：上尿路感染（肾盂肾炎）：全身症状和白细胞管型为主要表现；下尿路感染（膀胱炎）：膀胱刺激征为主要表现。一、急性肾盂肾炎一．病因和发病机制急性肾盂肾炎最常见的致病菌是：大肠杆菌（革兰氏阴性杆菌）发病机制：女性多见（1）上行感染：最常见，由于机体抵抗力下降，尿道黏膜损伤或刺激，细菌毒力强等原因。（2）血行感染由肾皮质开始沿肾小管向下扩散至肾乳头，肾盂等（3）直接感染（4）淋巴道感染二．病理解剖（1）肾小管上皮细胞不同程度的肿胀，坏死，脱落，肾间质水肿。（2）肾小球没有形态学改变（肾小球没有病变）三．诊断与鉴别诊断8●急性肾盂肾炎=发热+腰部疼痛/肾区叩击痛+膀胱刺激征+白细胞管型(1)真性菌尿的意义:清洁中段尿细菌定量培养：（杆菌）≥105/ml称为真性菌尿104/ml－105/ml为可疑阳性，需复查104/ml可能为污染球菌（如链球菌）：细菌量在1000~10000/ml即有诊断意义杆菌：细菌量在100000/ml即有诊断意义●记忆歌诀：打高尔夫的比踢足球的工资高10倍(2)上下尿路感染的鉴别：上尿路感染（肾盂肾炎）下尿路感染（膀胱炎）一般有发热等全身症状和腰痛、肾区叩痛膀胱刺激征白细胞管型或抗体包裹细菌阳性阴性膀胱冲洗灭菌法尿培养阴性3天短程抗菌治疗有效者，但又复发3天短程抗菌治疗有效，无复发四、治疗1.主要是用抗生素：首选喹诺酮类，如果没有就选头孢菌素，最少要用2周。去甲万古霉素和亚胺培南一西拉司丁钠（泰能）适用于难治性院内感染及免疫缺陷者的肾盂肾炎。二、慢性肾盂肾炎一．诱因①尿路梗阻：前列腺肥大，泌尿系异物（结石）、肿瘤，尿道狭窄，包皮过长，妊娠子宫压迫输尿管等梗阻因素，引起尿流动不畅，易导致细菌停留繁殖而引起炎症；②泌尿系畸形或结构异常：肾盂、输尿管先天发育异常，多囊肾，马蹄肾，膀胱输尿管反流等结构或功能异常均易于感染；③机体免疫功能降低：如长期卧床的慢性病、先天性或后天性免疫缺陷，糖尿病，长期应用糖皮质激素或免疫抑制剂，慢性肝病，肿瘤，血液病等，均可导致机体抵抗力下降而易发生细菌感染；④尿道口及其周围炎症二、病理解剖：慢性肾盂肾炎：肾小管、肾间质的慢性化脓性炎症（没有累及肾小球）。三、诊断标准1、反复发作时间超过半年2、有以下三条中的一条：①静脉肾盂造影：肾盂肾盏变形变窄；②肾外形：表面凹凸不平、两肾大小不等；③持续性肾小