执业药师继续教育课件

中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院神经科李晓光李晓光20142014年年44月月1414日日北京药师协会北京药师协会晕的临床诊断与治疗讲解讲解晕晕是一个非常非常艰巨的任务是一个非常非常艰巨的任务内容‡晕的流行病学‡晕的定义‡晕的类型‡晕的诊断‡晕的诊断途径‡晕的解剖生理‡晕的鉴别诊断‡BPPV‡恐惧性位置性眩晕‡前庭阵发症‡前庭性偏头痛‡PCI背景G欧洲报道约30%普通人群中有中重度晕，其中25%为眩晕G人群眩晕患病率为5-10%；年患病率为5.2%，年发病率为1.5%G我国的研究报道10岁以上人群的眩晕总体患病率为4.1%G65岁以上人群就医的首位原因，18%因头晕而活动减少G神经科门诊病人数量在头痛之后G涉及科室多（神经科，耳鼻喉科，骨科及内科），认识不一G病因诊断和治疗混乱，有时较困难其病因复杂，可由多学科和多系统疾病所引起神经系统解剖生理熟悉程度不同A Patient Complaint That Can Make the Doctor’s Head Spin病人主诉的各种症状旋转感摇摆感下落感黑蒙感（眼前发黑）头晕（百度百科）2012-7-6头晕英文是dizziness,是一种常见的脑部功能性障碍，也是临床常见的症状之一。为头昏、头胀、头重脚轻、脑内摇晃、眼花等的感觉。头晕可由多种原因引起，最常见于发热性疾病、高血压病、脑动脉硬化、颅脑外伤综合症、神经症等。此外，还见于贫血、心律失常、心力衰竭、低血压、药物中毒、尿毒症、哮喘等。抑郁症早期也常有头晕。头晕可单独出现，但常与头痛并发。头晕伴有平衡觉障碍或空间觉定向障碍时，患者感到外周环境或自身在旋转、移动或摇晃，称为头晕。2013729¾Dizzinessreferstoanimpairmentinspatialperceptionandstability.Thetermissomewhatimprecise.Itcanbeusedtomeanvertigo,presyncope,disequilibrium,oranon-specificfeelingsuchasgiddinessorfoolishness.---Wikipediaencyclopedia¾Dizzinessisusedtodescribeeverythingfromfeelingfaintorlightheadedtofeelingweakorunsteady，lossofbalance,orvertigo—mayoclinic¾Dizzinessisasymptomofabalancedisorder.dizziness=（头）晕晕的类型1.眩晕（Vertigo)–旋转感。空间定位觉障碍，一种运动幻觉，自身转动（自动性）或环境转动（他动性）2.头昏(woozy,giddy)–迷糊,不清晰,“飘忽”（非特异性头晕）3.晕厥前驱（浅晕厥)(Presyncopal）-眼花，眼前发黑4.平衡失调（Dysequilibrium）-不平衡，平衡障碍5.无法分类的头晕头昏woozy,giddy共济失调ATAXIA平衡失调DYSEQUILIBRIUM眩晕VERTIGO晕厥或浅晕厥SYNCOPEorPresnycopal晕DIZZINESS根据四种亚型分类的发病率（全科门诊）Subtype(%)Vertigo38Disequilibrium10Presyncope10Atypical17Nodiagnosis12Multicausal13VertigoDisequilibriumPresyncopeAtypicalNodiagnosisMulticausal内容‡晕的流行病学‡晕的定义‡晕的类型‡晕的诊断‡晕的诊断途径‡晕的解剖生理‡晕的鉴别诊断‡BPPV‡恐惧性位置性眩晕‡前庭阵发症‡前庭性偏头痛‡PCI诊断：病史要点w患者晕到底是什么感觉或异常，是眩晕吗w发病形式（急，慢，和头位关系）w病程（时间）w伴随症状与体征（耳鸣、听力下降、头痛、复视、麻木、吞咽困难等）w促发、加重、缓解因素w如果为发作性：事件顺序、发病时活动情况、先兆、严重程度等w个人史（疾病、药物、外伤）正确引导和问询症状“你觉得好像就要晕倒吗?”º晕厥前“你觉得行走或坐时有不稳吗?”º平衡障碍“你觉得紧张或有不好的事情要发生吗?”º精神性“你觉得周围在转吗?”º眩晕晕/眩晕诊断：体检和辅助检查检查要点注意生命体征、脑神经（眼震）、听力、共济运动（步态）眩晕者常规查Dix-Hallpike前庭功能神经影像必须有针对性。º无选择性的诊断阳性率低（1%），不推荐作为常规；º要了解检查的局限性（CT对后颅窝）和非特异性（腔隙梗死、颈椎骨质增生）内容‡晕的流行病学‡晕的定义‡晕的类型‡晕的诊断‡晕的诊断途径‡晕的解剖生理‡晕的鉴别诊断‡BPPV‡恐惧性位置性眩晕‡前庭阵发症‡前庭性偏头痛‡PCI“我晕“眩晕（天旋地转）晕厥前(头昏眼花)前庭功能损害中枢脑灌注减少非心源性平衡失调(步态不稳)头昏，脑胀神经科疾病心因性，情感障碍周围神经病中枢周围心脏脑干小脑梗死脑干脑炎多发性硬化前庭性偏头痛BPPV前庭神经元炎迷路炎Meniere’s病外伤后眩晕心律不齐主动脉狭窄血管神经性直立性低血压酒精糖尿病营养缺乏小脑变性病椎体外系疾病抑郁焦虑惊恐发作晕的诊断途径2013729BPPV30-60秒缓解眩晕姿位恐惧性后循环缺血逐渐进展突然特殊场景不定持续数小时数分钟阵发性位置性阵发性非位置性非阵发性非位置性Meniere病淋巴周围瘘前庭神经元炎前庭性偏头痛迷路炎听神经瘤脑梗死，脑出血前庭阵发症突然数秒数分突发突止突发持续数小时数分钟突发持续数小时数天眩晕的时程眩晕持续1天或1天以上¾前庭神经元炎¾迷路炎¾脑干及临近结构受损症状¾小脑梗死（位置性不平衡）眩晕持续数小时或数分钟¾Menierer病¾椎基底动脉供血不足VBI（PCI）¾癫痫部分发作¾前庭性偏头痛眩晕持续数秒¾良性发作性位置性眩晕眩晕持续数分钟或数秒¾前庭阵发症10212名神经科（头）晕门诊患者病因诊断频率%未知眩晕症状31292711.311.0良性阵发性位置性眩晕（BPPV）恐惧性位置性眩晕（PPV）中枢前庭眩晕/头晕（CVV/CVD）前庭偏头痛（MV）梅尼埃病（MD）前庭神经元炎（VN）双侧前庭疾病（BVP）前庭阵发症（VP）精神性头晕（PD）淋巴周围瘘（PLF）1.3.2.4.5.6.7.8.9.10.18911583115311219667837013913186618.515.59.57.76.73.83.10.73.09.0其它2010内容‡晕的流行病学‡晕的定义‡晕的类型‡晕的诊断‡晕的诊断途径‡晕的解剖生理‡晕的鉴别诊断‡BPPV‡恐惧性位置性眩晕‡前庭阵发症‡前庭性偏头痛‡PCI平衡三联---解剖生理¾平衡的神经调节有赖于平衡三联和皮质-皮质下的整合作用¾平衡三联（equilibriumtriad）¾迷路前庭系统---耳¾视觉系统---眼¾本体觉系统---颈¾迷路前庭系统，维持平衡和感知与外界环境间相互关系¾把头的直线和角运动力转换成反射性地控制体位和运动的神经冲动¾自内耳迷路，经前庭神经、前庭神经核、脑干内有关纤维，交叉到对侧丘脑腹后外侧核，直到大脑皮质前庭代表区（颞上回后上半部，颞顶交界处，岛叶的上部）的整个神经通路¾视觉---来自视网膜与协调眼球活动有关的冲动，为机体提供躯体的位置、运动及与周围环境间关系的信息，利于维持平衡。¾本体觉---由体位、反射和随意运动引起，来自关节和肌肉的本体觉冲动，维持平衡(颈部来的冲动，对维持头和身体其他部位相对位置的平衡尤其重要)平衡三联¾两个球状囊和椭圆囊斑感受头部直线运动。耳石是埋于胶质中的钙质，由“斑”支持，静止和直线运动时，由重力作用改变位置¾三个半规管感受头部的角加速运动。附于半规管壁的“嵴”为半规管的感觉受体，管内液体的流动使这些受体活化内耳迷路由5个感觉器官组成耳石和嵴通过感觉膜的毛细胞变形而致神经冲动经位于内听道的前庭神经节细胞和前庭神经，达脑干的前庭神经核。通过前庭脊髓束、网状脊髓束和内侧纵束，依次与脊髓运动神经细胞、小脑和动眼神经核相连系¾正常情况下人不知不觉中下意识、反射地进行空间定向¾当正常刺激作用于功能不良的或过强刺激作用于功能正常的平衡三联，引起过强的异常冲动进入意识水平而产生不平稳感¾当异常兴奋的空间关系感觉冲动传入脑干时，能活化邻近的神经结构，影响到迷走神经运动背核和孤束核时，可致恶心、呕吐、出汗、苍白、心动过缓、血压下降发病机理发病机理¾平衡三联：前庭系统、视觉、本体觉，三种之一受损，均可引起旋晕¾视觉、本体觉传送平衡信息，且与前庭系统联系密切。前两者引起头晕的程度轻、时间短。常被其他症状掩盖发病机理发病机理视觉前庭本体觉DeWeese分类法前庭系统性眩晕或称系统性眩晕非前庭系统性眩晕或称非系统性眩晕Edward分类法颅内病变所致眩晕：包括颅内占位性病变、癫痫、脑缺血、颅脑外伤等颅外病变所致眩晕：中耳急慢性炎症及癌、美尼埃病、迟发性膜迷路积水、颞骨骨折根据病变器官分类耳原性眩晕：包括中耳和内耳疾病。血管性眩晕中枢性眩晕颈性眩晕视性眩晕癔症性眩晕或精神性眩晕一、根据病变器官分类¾真性眩晕：以外界或自身旋转感为主的，多见于迷路前庭系统尤其是周围性病变¾假性眩晕：不具明确旋转感，多见于迷路前庭系统中枢的或迷路前庭系统以外的病变二、按眩晕性质分类三、按神经解剖部位可分两类¾自内耳迷路到前庭神经核前（不包括前庭神经核）病变所致周围性眩晕¾由前庭神经核到前庭皮质代表区间病变所致中枢性眩晕区别中枢性或周围性：SPINNEDSudden(起病)是慢，逐渐Positional是无Intensity严重不定Nausea/Diaphoresis频繁少见Nystagmus旋转/水平垂直Ear(hearingloss)可有无Duration发作性持续性CNSsigns无多有周围性中枢性Carvalhoetal.CTU,Oct,2004一．前庭及耳蜗均有障碍：1、迷路内：梅尼耳氏病，病毒感染，迷路卒中，药物中毒，内耳损伤，肿瘤2、迷路外：小脑桥脑角肿瘤或蛛网膜炎二、只有前庭障碍1、迷路内：良性阵发性位置性眩晕2、迷路外：前庭神经元炎周围性眩晕1.脑血管病性眩晕：PCI，锁骨下动脉盗血，小脑梗塞或出血2.肿瘤性眩晕：脑干，小脑，第四脑室，颞枕叶肿瘤3.颅内感染性眩晕：颅后凹蛛网膜炎，脑干脑炎，小脑脓肿4.头颈外伤性眩晕5.脱髓鞘病性眩晕：多发性硬化6.变性疾病性眩晕：遗传性共济失调，延髓空洞症7.癫痫性眩晕8.颅内压增高中枢性眩晕中枢性眩晕非系统性眩晕¾是由前庭系统以外的全身系统疾病引起，其特点是头晕眼花或轻度站立不稳，无眩晕感，很少伴有恶心、呕吐，亦无眼震¾全身疾病性眩晕1.心血管疾病：高血压、低血压、体位性低血压、颈动脉窦综合征、病态窦房结综合征、心肌缺血及心瓣膜病2.血液病：贫血，真性红细胞增多症3.内分泌及代谢疾病4.感染及中毒性疾病视觉系统病变(屈光不正、眼肌麻痹等)引起的眩晕无旋转及听力障碍，可出现假性眼震，即眼球水平来回摆动、节律不整、持续时间长，遮盖病眼可使眩晕消失视性眩晕注意不是视觉眩晕（Visualvertigo）内容‡晕的流行病学‡晕的定义‡晕的类型‡晕的诊断‡晕的诊断途径‡晕的解剖生理‡晕的鉴别诊断‡BPPV‡恐惧性位置性眩晕‡前庭阵发症‡前庭性偏头痛‡PCIBenignParoxysmalPositionalVertigo(BPPV)良性阵发性位置性眩晕G内耳疾病造成短暂，但严重的旋转性眩晕GBenign（良性）:并非严重或进展性GParoxysmal（阵发性）:突然及发作不可预料GPositional（位置性）:因头位变化发生GVertigo（眩晕）:造成晕的感觉良性阵发性位置性(BPPV)¾Barany1921年首先描述¾Dix-Hallpike1952年系统研究，眼震特点¾发病率：10-64/100000，占所有头晕20%¾性别：女性占64%¾年龄：老年(51-57岁)，年轻人