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严格落实医疗核心制度确保医疗质量与安全———十八项医疗核心制度解读首诊负责制三级医师查房制度疑难病例讨论制度会诊制度危重患者抢救制度手术分级管理制度术前讨论制度查对制度交接班制度临床用血审核制度死亡病例讨论制度病历书写基本规范与管理制度医疗技术准入制度医患沟通制度转院转科制度手术安全核查制度分级护理制度特诊特治告知制度十八项医疗核心制度两诊两急，三分级三查三讨论，医病用交心（新/信）两诊：首诊负责制度、会诊制度；两急：急危重症患者抢救制度三分级：分级护理制度、手术分级管理制度、抗菌药物分级管理制度三查：三级医师查房制度、查对制度；三讨论：疑难病例讨论制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度；一（医）律（历）不准抢手术：医生交接班制度、病历书写规范及管理制度、新技术准入制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度。1.首诊负责制●目的——消除拒推患者的不良作风，杜绝“踢皮球”现象●适用范围——一般适用于门、急诊患者的诊疗过程●核心词——“责任制”●意义——在具有随机性变化的医疗环境中，明确医疗责任主体制度1.首诊负责制核心——责任主体划分责任主体首次接诊的医师或科室。负责患者检查、诊断、治疗、抢救、转科或转院工作，直到有患者转科、转院情形发生并完成。责任主体转入专科或医院。接替首诊诊室（医师）职责患者门急诊就诊诊断明确诊断不明确特殊情况危急症、三无人员组织专家会诊组织抢救并上报门急诊治疗收入其他专科诊疗；转入他院诊疗聚焦点1.首诊负责制诊疗过程中，首诊医师或科室具有医疗行为决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。2.三级医师查房制度全科大查房主任（副主任）医师查房主治医师查房住院医师查房●查房形式●主任（副主任）医师查房2.三级医师查房制度●参加人员——主治医师、住院医师、进修实习医师、责任护士、护士长●查房内容——要解决疑难病例及问题，审查对新入院及重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等●主治医师查房2.三级医师查房制度●参加人员——住院医师、进修实习医师、责任护士、护士长●查房内容——要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。●住院医师查房2.三级医师查房制度●查房内容——要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。●科室大查房2.三级医师查房制度●频次——1~2次/周，危重病人随时随检、重点查房●主持人——科主任及其指定人员●参加人员——全科医师、护士长、责任护士●查房内容——对全科病历进行巡查，以疑难、危重病例为主；抽查医嘱、病历、护理质量；利用典型、特殊病历、进行教学查房；听取各级医师、护士对诊疗护理工作及管理方面的意见提出解决问题的办法或建议；结合临床病例考核下级医师“三基”知识●科室大查房队列示意图2.三级医师查房制度患者床头床尾右侧左侧主查者高级高级高级汇报者中级初级护理人员3.疑难病例讨论制度要点●讨论对象—疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等病例●主持人—科主任或主任医师（副主任医师）●参加人员—有关人员要点3.疑难病例讨论制度●主管医师职责—做好准备工作，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。●记录内容包括—讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。4.会诊制度4.会诊制度●急诊会诊制度4.会诊制度●科内会诊制度●会诊对象—科内疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等●召集人——科主任●会诊流程●参加人员——全科医师、护士长、责任护士4.会诊制度●科间会诊制度●会诊对象—患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。●申请人—主管医师填写会诊单，写明会诊要求和目的，科主任批准后送交被邀请科室。●要求—时限：24小时内资质：主治医师以上人员4.会诊制度●全院会诊制度●会诊对象—病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。●申请人及申请程序—科室主任提出，报医务科同意或由医务科指定并决定会诊日期●要求—●准备：会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科，由其通知有关科室人员参加。●主持人：由医务科或申请会诊科室主任主持召开，必要时请业务副院长参加。●记录：主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。4.会诊制度●外院来院会诊制度●会诊对象—本院不能解决的疑难病例。●申请人及申请程序—科室主任提出，有主管病人的主治医师填写书面报告，科主任签字送医务科，医务科与相关医院联系，确定会诊时间，并负责接待事宜。●要求—会诊科室必须通过医务科与所在医院医务科联系，会诊医师必须于术前先行来本院会诊患者病情，参与术前讨论，其诊疗意见均应记录在案，并有会诊医师或科主任的签名。危重抢救的急会诊可直接电话报请医务科及主管院长同意后实施。4.会诊制度●院外外出会诊制度①拟请我院医师外出会诊和手术的医院，应出具医疗行政部门的邀请函（用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的，应当及时补办书面手续）给我院医务科，非正常上班时间与总值班联系。内容包括拟会诊患者病历摘要、拟请专家姓名、会诊目的、理由、时间和费用等情况，必要时应和拟请专家直接通话交流情况。②接到外院会诊邀请后，由医务科安排能代表本院、本专业水平医师参加院外外出会诊，外出会诊前后，会诊医师应到医务科办理相关手续。③各科室或个人一律不准直接对外联系或接受会诊，未经批准私自外出会诊者，按医院有关规定处理。5.危重患者抢救制度1、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。2、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医务科或院领导参加组织。3、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。5.危重患者抢救制度4、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。5、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。6、病情突变的危重病人，应及时电话通知医务科或总值班，并填写病重或病危通知单一式三份，分别交病人家属和医务科，另外一份贴在病历上，并及时向病人家属或单位说明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。6.手术分级管理制度●总则1.为了确保手术安全和手术质量，加强各级医师的手术管理，根据国务院《医疗机构管理条例》和卫生部《医院分级管理办法》要求，结合我院工作实际，特制订我院手术分级管理制度。2.各科室要组织全科人员认真进行讨论，根据科室各级人员技术状况，科学界定各级人员手术范围。3.科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况，定期调整其手术范围。所称“手术范围”，系指卫生行政部门核准的诊疗科目内开展的手术。4.科室应严格监督落实《各级医师手术范围》要求，任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。5.若遇特殊情况(例如：急诊、病情不允许等)，医师可超范围开展与其职称、级别不相称的手术，但应及时报请上级医师，给予指导或协助诊治。6.手术分级管理制度●手术分类根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，手术分类如下：注：微创或腔内手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。手术类型要求四类手术手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。三类手术手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。二类手术手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。一类手术手术过程简单，手术难度低的普通常见小手术。（各专业手术分类详见专门资料）6.手术分级管理制度●各级医师手术范围医师级别手术范围主任医师可完成四、三、二、一各类手术，但应侧重四类手术质量、水平的提高，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目的手术。副主任医师可完成三、二、一类手术，但应侧重乙类手术质量、水平的提高。主治医师可参与二、一类手术，做助手；可完成丙、丁类手术。住院医师可参与二类手术，做助手；可完成丙、丁类手术。助理医师（医士）可参与丙类手术，做助手，可完成丁类手术。考虑到人才梯队建设和后备力量培养问题，高年资医师(取得现有职称3年以上)可在上级医师的指导下完成高一类手术。对无主任医师的专业，科室可根据副主任医师技术水平状况，选择一位可以完成主任医师手术范围的副主任医师承担主任医师工作；若选择不出，不可超范围开展此类手术。6.手术分级管理制度●正常手术审批权限手术类型审批条件四类手术由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务科和由业务副院长审批。三类手术由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务科备案。二类手术由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。一类手术由主治医师审批，并签发手术通知单。●开展重大的新手术以及探索性(科研性)手术项目，需经卫生厅指定的学术团体论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。6.手术分级管理制度●特殊手术类型及审批权限①被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。②被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。③各种原因导致毁容或致残的。④可能引起司法纠纷的。⑤同一病人24小时内需再次手术的。⑥高风险手术。⑦外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有关规定执行。⑧大器官移植。以上手术，须科内讨论，科主任签字报医务科审核，由业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。执业医师异地单位，异地行医手术，需按《执业医师法》和《医师外出会诊管理规定》的要求办理相关审批手续。7.术前讨论制度●讨论对象——对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论，一般应术前1-2天进行。●主持人——由科主任主持参加人员——科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士。●讨论内容——（讨论情况记入病历）诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。注：对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。8.查对制度●临床科室①开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号（门诊号）。②执行医嘱时要严格进行三查七对：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。③清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。④给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动