外科学重点笔记――泌尿系统结核

泌尿男生殖系结核是全身结核的一部分肾结核是泌尿系结核中最常见的，也最先发生肾结核绝大部分起源于肺结核。结核杆菌随血行播散引起肾结核，如未及时治疗，结核杆菌随尿液下行可播散到输尿管、膀胱、尿道致病。含有结核杆菌的尿液可通过前列腺导管、射精管进入生殖系统，引起前列腺、精囊、输精管、附睾、睾丸结核。肾结核renaltuberculosis原发灶大多在肺部，血行播散是主要途径。临床肾结核的85%是单侧发生。肾结核在泌尿系结核中占重要位置，泌尿系其它部位的结核大多来自肾脏结核。病理型肾结核结核菌在体内经血行进入肾脏肾皮质小球毛细血管丛中发展成为结核病灶由于血运丰富、抵抗力强、修复力强自愈，临床上无明显症状无影像学改变临床型肾结核患者免疫力下降，肾皮质内病灶逐渐扩大，结核杆菌穿透肾小球血管壁进入肾小管肾髓质、肾小管袢处停留，穿破肾乳头到达肾盏和肾盂肾盂（结核性肾盂肾炎）出现临床症状及影像学改变。绝大多数为单侧病变。肾自截•全肾广泛钙化时，混有干酪样物质，输尿管常常闭塞，则患肾含结核菌的尿液及脓液不能进入膀胱,膀胱刺激症状缓解和消失，尿液检查趋于正常，称为肾自截膀胱挛缩•膀胱结核病变愈合导致膀胱壁广泛纤维化和疤痕挛缩，使膀胱壁失去伸张能力，膀胱容量显著减少（不足50ml），称为膀胱挛缩。肾结核晚期并发症•膀胱挛缩•对侧肾积水临床表现20—40岁多见，男＞女。症状程度与病变范围有关,及输尿管膀胱继发结核严重程度1.尿路症状：尿频、尿急、尿痛，是肾结核的典型症状。晚期为挛缩膀胱，表现为排尿数十次/日以上。2.血尿：是肾结核的重要症状，早期为镜下血尿，继而出现肉眼血尿，晚期为全血尿、终末血尿。3.脓尿：混浊尿排出干酪样物质4.腰痛、肿块：重症结核表现全身症状：结核中毒表现（低热、消瘦、贫血、乏力）晚期：氮质血症、肾功能不全诊断慢性膀胱炎尤其青壮年男性，经抗菌治疗无明显疗效；附睾有硬结或伴有阴囊慢性窦道，多应该考虑结核可能性。诊断要点1.尿检查：酸性，有较多的红细胞和白细胞。普通培养无细菌生长。尿结核杆菌培养对肾结核的诊断有决定意义。尿液抗酸杆菌检查：三次查到一次，重复；六次查到两次考虑诊断。2.影像学检查：B超、X线、CT及MRIIVU：肾盏呈虫蚀样改变（为肾结核诊断主要、可靠的方法）。3.膀胱镜检查：三角区有结核结节、溃疡，输尿管开口呈洞穴样改变。鉴别诊断•肾结核引起的结核性膀胱炎，症状一尿频开始，一般抗生素治疗无效。•非特异性膀胱炎：大肠杆菌感染，多见于女性，经抗感染治疗有效。•泌尿系统肿瘤、膀胱结石。治疗抗痨治疗原则：早期、联合、规律、适量、全程可治愈早期结核，缩小手术范围。手术治疗肾脏损害严重或泌尿系有严重并发症需要手术治疗。病灶清除术（局灶性）肾部分切除术（病灶限于一极）肾切除术（患侧严重破坏，对侧正常；患侧无功能，对侧积水）输尿管狭窄手术扩大膀胱手术：挛缩膀胱，病情稳定尿道改道手术：挛缩膀胱，病情稳定输尿管皮肤造瘘术手术前后使用足量抗痨药物肾切除术前用药1—4周保留肾组织者用药3—6月附睾结核多数继发于肾结核，血行感染少见。前者从附睾尾开始，后者从附睾头开始，逐渐累及整个附睾。临床表现输精管串珠样改变附睾肿大、硬块穿破皮肤形成经久不愈的窦道双侧受累常致不育诊断中青年发病有结核病史,特别是有肾结核根据症状体征诊断