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1流产abortion庐江县医院妇产科何华2妊娠时限28周37周42周过期妊娠早期流产晚期流产早期妊娠中期妊娠晚期妊娠12周流产早产足月妊娠3定义凡妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者，称为流产4分类早期流产：≤12周晚期流产：13～28周自然流产：占10%～15%人工流产5病因胚胎因素母体因素免疫因素环境因素61.胚胎因素胚胎染色体异常是流产的主要原因染色体异常包括:数目异常结构异常引起染色体异常的因素有两类环境因素遗传因素7533650.60102030405060染色体异常率妊娠前3个月妊娠3-6个月妊娠6-9个月足月活产流产时染色体异常的发生率82.母体因素全身性疾病：感染、严重贫血、心血管疾病等生殖器官疾病：宫颈内口机能不全、子宫畸形、盆腔肿瘤等内分泌异常：黄体功能不足、甲低创伤刺激：躯体创伤、精神创伤不良习惯：吸烟、酗酒、咖啡、海洛因等93.免疫因素组织相容性抗原、血型抗原、抗磷脂抗体及抗精子抗体等4.环境因素①化学物质（砷、铅、苯、甲醛等）②物理因素（放射线、噪音及高温等）10病理据胎盘发育情况而不尽相同。孕5周孕周8w，胎盘发育不成熟，易与底蜕膜分离，出血不多。11孕8~12w，胎盘绒毛发育茂盛，与底蜕膜联系较牢固，常不易完整排出，致使出血多。孕11周12孕20周孕12w后，胎盘已完全形成，先腹痛后排出胎儿、胎盘。13临床表现停经阴道流血和腹痛根据流产发生的时间不同，症状不一样。早期流产—先有阴道流血，再有腹痛晚期流产—先有腹痛，再有阴道流血14临床类型先兆流产（threatenedabortion）难免流产（inevitableabortion）不全流产（incompleteabortion）完全流产（completeabortion）15先兆流产症状：停经后少量阴道流血，后伴轻微下腹痛或腰背痛。妇检：宫颈口未开子宫大小与停经周数相符妊娠产物未排出16难免流产症状：阴道流血量增多阵发性下腹痛加剧可伴阴道流液妇检：宫口扩张妊娠物堵塞于宫颈口内子宫:大小与停经周相或略小17不全流产症状：子宫出血持续不止妇检：宫口扩张宫颈口持续性血液流出部分胚胎组织排出体外部分组织残留于宫腔内嵌于宫颈口子宫小于停经周数18完全流产症状：阴道流血逐渐停止腹痛逐渐消失妇检：宫口关闭子宫接近正常大小19各种类型流产的鉴别诊断类型病史妇科检查出血量下腹痛组织排出宫颈口子宫大小先兆流产少无或轻无闭与妊娠周数相符难免流产中→多加剧无扩张相符或略小不全流产少→多减轻部分排出扩张或有物堵塞或闭小于妊娠周数完全流产少→无无全部排出闭正常或略大20三种特殊情况稽留流产（missedabortion）习惯性流产（habitualabortion）流产感染（septicabortion）21稽留流产定义：胚胎或胎儿死亡，滞留在宫腔内尚未自然排出。早孕反应消失，子宫不见增大，反而缩小,妊娠中期，胎动消失。乳房、子宫又恢复原来的状态。22习惯性流产定义：自然流产连续发生3次或以上者。复发性流产：连续2次及以上的自然流产，通常发生在同一个月份。原因:早期流产原因：染色体异常、黄体功能不足、甲低晚期流产原因：宫颈内口松弛、子宫肌瘤23流产感染原因：各类流产均可发生，多见于流产过程中流血时间长、有组织残留于宫腔或非法堕胎引起宫腔感染查体：体温升高，腹部有压痛，反跳痛妇检：可有恶臭分泌物宫颈有举痛宫体压痛附件增厚有压痛有脓肿形成者可触及包块24正常妊娠先兆流产稽留流产难免流产完全流产不全流产习惯性流产感染性流产各种类型流产之间的关系25病史停经史早孕反应腹痛阴道流血妊娠产物排出诊断妇查宫口情况宫体大小附件辅查B超妊娠试验（hCG）血孕酮26鉴别诊断结合病史、临床表现与辅助检查异位妊娠葡萄胎功血子宫肌瘤27卧床休息，禁忌性生活黄体功能不全:黄体酮针等甲低:小剂量甲状腺片先兆流产继续妊娠治疗2周保胎⌒胚胎存活︶临床症状加重，B超示胚胎发育不良血止，B超是胚胎存活终止妊娠治疗28难免流产尽早使胚胎、胎盘组织完全排出完全流产不需特殊处理不全流产一经确诊，尽快清宫治疗29术前排除凝血功能障碍子宫小于12孕周，清宫术轻柔操作，谨防子宫穿孔子宫大于12孕周，引产雌激素制剂，提高子宫肌对缩宫素的敏感性催产素引产，利凡诺引产或前列腺素引产等稽留流产治疗30习惯性流产孕前遗传咨询黄体功能不足给以黄体酮或hCG宫颈内口松弛：孕前—宫颈内口修补术孕后—孕12~18周行宫颈内口环扎术免疫治疗：原因不明的习惯性流产治疗31流产感染原则:积极控制感染,尽快清除宫腔内残留物阴道流血不多，控制感染后再刮宫阴道流血多，静滴广谱抗生素同时，用卵圆钳钳出大块残留组织；术后继续应用抗生素，控制感染后彻底刮宫治疗32病案分析33患者，女、25岁、已婚，既往月经规律，停经60天出现少量阴道流血，无下腹痛，尿妊娠试验(+),1周后阴道流血增加，明显多于月经量，并有小块肉样组织从阴道排出，伴阵发性下腹痛，感头昏、无力。查体：体温37℃,脉搏110次/分，血压80/50mmHg，腹部无压痛，未触及包块。妇科检查：阴道内有大量血液，宫口可容1指，有活动性出血，宫体7周孕大、软、活动、无明显压痛，双附件区未及异常。请写出完整的诊断、诊断依据及治疗方案。34诊断:不全流产诊断依据:病史+症状+体征治疗:立即清除宫腔内残留组织35教学要求了解流产的定义、原因掌握流产各不同阶段的临床表现和处理掌握特殊类型流产的诊断和处理36