山东省临床护理质量与安全监测指标

山东省临床护理质量与安全监测指标（试行）基础监测指标（一）项目指标名称适用范围计算与评价改善标准备注结构指标护士配置三级医院计算方法：①普通病房护士人数与开放床位数之比≧0.4:1，每名护士平均负责的患者≤8个②重症监护病房护士人数与开放床位数之比≧2.5-3:1，护患比≧2.5-3:1。③新生儿病室护士人数与实际开放床位之比≧0.6:1，新生儿监护病房护患比≧1.5-1.8:1④手术室护士人数与手术间数量之比≧3:1评价方法：护理部汇总分析逐步优化1、《三级综合医院评审标准与评审细则（2011版）》：第一章，1.1.1.1条款；第四章，4.5.8.2条款，4.9.1.1.2条款；第五章，5.2.3.1条款，5.5.1.2.1条款，5.5.3.2.1条款。2、《中华人民共和国护士管理条例》第四章，第二十条3、《中国护理事业发展规划纲（2011-2015年）》4、《2012年推广优质护理服务工作方案》护士在本单位的执业注册率（%）所有医院计算方法：在医院执业的护士均需取得执业资格，在本单位的执业注册率100%评价方法：科室监管，护理部汇总分析比率上升1、三级综合医院评审标准与评审细则（2011版）第六章，6.1.3.1条款2、《中华人民共和国护士管理条例》第四章，第二十一条在岗人员参加“三基”培训覆盖率、考核合格率（%）所有护理单元1、计算方法：%100(%)总人数同一单位时间在岗护士参加“三基”培训人数单位时间护理在岗人员培训覆盖率在岗人员参加“三基”%100(%)训人数岗人员参加“三基”培同一单位时间内护理在合格人数参加“三基”培训考核单位时间护理在岗人员培训考核合格率在岗人员参加“三基”2、评价方法：三级质控管理人员均进行监管，各家医院根据本医院的实际情况确定培训的频次、层次、内容与合格分数。比率上升1、三级综合医院评审标准与评审细则（2011版）：第四章，第2节4.2.3.1条款。山东省临床护理质量与安全监测指标（试行）基础监测指标（二）项目指标名称适用范围计算与评价改善标准备注过程指标高危患者入院时压疮风险评估符合率（%）所有入院患者1、计算方法：%100(%)数入院压疮高危患者总例同一单位时间内查检的合例数危患者压疮风险评估符单位时间内查检入院高险评估符合率高危患者入院时压疮风2、评价方法：三级质控管理人员均进行监管，逐级上报，护理部汇总分析。护士按照本院相关制度规定的评估要求正确评估即视为“评估符合”比率上升1、《三级综合医院评审标准与评审细则（2011版）》：第三章，第3节3.8.1.1条款。高危患者入院时跌倒/坠床风险评估符合率（%）所有入院患者1、计算方法：%100//%/坠床高危患者总例数院跌倒同一单位时间查检的入坠床风险评估符合例数危患者跌倒单位时间内查检入院高）坠床风险评估符合率（高危患者入院时跌倒2、评价方法：三级质控管理人员均进行监管，逐级上报，护理部汇总分析。护士按照本院相关制度规定的评估要求正确评估即视为“评估符合”比率上升1、《三级综合医院评审标准与评审细则（2011版）》：第三章，第7节3.7.1.1条款。2、《美国医疗机构评审国际联合委员会医院评审标准（第三版）》：国际患者安全目标：目标6（减少患者跌倒所致伤害的风险）。危重患者风险评估率（%）所有住院危重患者1、计算方法：%100(%)危重患者总例数同一单位时间内查检的者风险评估例数单位时间内查检危重患危重患者风险评估率2、评价方法：三级质控管理人员均进行监管，逐级上报，护理部汇总分析。危重患者即医嘱“病危”、“病重”的患者。比率上升1、《三级综合医院评审标准与评审细则（2011版）》：第五章，第3节5.3.4.2条款。2、《美国医疗机构评审国际联合委员会医院评审标准（第三版）》：第一部分，第四章(患者的医疗护理)：COP.1，COP.2，COP.3.9条款。医疗器械消毒灭菌合格率（%）消毒供应室1、计算方法：%100(%)数医疗器械消毒灭菌总件同一单位时间内查检的械灭菌合格件数单位时间内查检医疗器率医疗器械消毒灭菌合格2、评价方法：三级质控管理人员均进行监管，逐级上报，护理部汇总分析。比率上升1、《三级综合医院评审标准与评审细则（2011版）》：第五章第5节，5.5.2所有条款。2、《中华人民共和国卫生行业标准：医院消毒供应中心管理规范》。山东省临床护理质量与安全监测指标（试行）基础监测指标（三）过程指标患者身份识别正确率（%）所有患者1、计算方法：%100(%)患者总例次同一单位时间内查检的份识别正确例次单位时间内查检患者身患者身份识别正确率2、评价方法：三级质控管理人员均进行监管，逐级上报，护理部汇总分析。护士按照本院相关制度规定的身份识别方法及查对规范正确落实方可视为患者身份识别正确，一项不符合即视为“不正确”。比率上升1、三级综合医院评审标准与评审细则（2011版）：第三章，第1节所有条款。2、《美国医疗机构评审国际联合委员会医院评审标准》：国际患者安全目标，目标1（正确识别患者）。重点环节交接落实率（%）所有重点环节交接患者1、计算方法：%100(%)次患者重点环节交接总例同一单位时间内查检的点环节交接落实例次单位时间内查检患者重重点环节交接落实率2、评价方法：三级质控管理人员均进行监管，逐级上报，护理部汇总分析。重点环节交接包括：手术患者交接、病房与病房/ICU间交接、急诊与病房交接、产房或手术室与病房的新生儿交接、病房与血透室交接等主要环节。护士按照本院相关制度规定的交接内容要求全面、正确落实，一项不符合即视为“未落实”。比率上升1、三级综合医院评审标准与评审细则（2011版）：第二章，第4节2.4.3.1条款。2、《美国医疗机构评审国际联合委员会医院评审标准》：第一章：医疗可及性及连续性。仪器设备规范操作合格率（%）所有护理单元1、计算方法：%100(%)士仪器设备操作总例次同一单位时间查检的护设备操作合格例次单位时间查检护士仪器率仪器设备规范操作合格2、评价方法：三级质控管理人员均进行监管，逐级上报，护理部汇总分析。护士依据护理部、科室的相关操作规程完成，达合格线视为“操作合格”。（合格线不统一规定，各医院根据操作要求自行划分）比率上升1、三级综合医院评审标准与评审细则（2011版）：第五章，第3节5.3.8.1条款。急救物品完好率（%）所有护理单元1、计算方法：%100(%)查检的总例次同一单位时间急救物品完好例次单位时间查检急救物品急救物品完好率2、评价方法：三级质控管理人员均进行监管，逐级上报，护理部汇总分析。急救物品包括急救设备和抢救车/抢救箱内一般抢救物品。急救设备包括：心电图机、心电监护仪、心脏起搏/除颤仪、简易呼吸器、气管插管设备、呼吸机、负压吸引器、给氧设备、洗胃机、血液净化设备、一般急救搬动、转运器械，微量注射泵、各种基本手术器械、升降温设备等。比率上升1、《三级综合医院评审标准与评审细则（2011版）》：第四章，第8节4.8.5.1条款。2、《急诊科建设与管理指南》第四章，第二十七条及附件1。3、《重症医学科建设与管理指南（试行）》附件1：重症医学科基本设备。山东省临床护理质量与安全监测指标（试行）基础监测指标（四）项目指标名称适用范围计算与评价改善标准备注结果指标患者满意度（%）出院患者1、评价方法：护理部调查，或依据本院现行的方式进行调查满意度上升1、《医院实施优质护理服务工作标准》2、《2012年推广优质护理服务工作方案》3、《美国医疗机构评审国际联合委员会医院评审标准》：第二部分，第八章，QPS.3.16、QPS.3.17条款高危药物外渗的发生例次所有患者1、计算方法：单位时间高危药物外渗发生的例次2、评价方法：日常监管与不良事件上报，护理部汇总分析。高危药物包括高渗药物、低渗药物、血管活性药物、细胞毒性药物、放射性药品等数量下降1、三级综合医院评审标准与评审细则（2011版）第三章，第5节，3.5.1.1条款，3.5.2.1条款住院患者压疮发生率及严重程度（%）所有住院患者1、计算方法：详见附件一：《住院患者压疮发生率及严重程度》。2、评价方法：日常监管与不良事件上报，护理部汇总分析。比率下降1、三级综合医院评审标准与评审细则（2011版）第七章第二节：住院患者医疗质量与安全监测指标表（表7-1住院患者压疮发生率及严重程度）。医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度（%）所有住院患者1、计算方法详见附件二：《医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度》评价方法：日常监管与不良事件上报，护理部汇总分析。比率下降1、三级综合医院评审标准与评审细则（2011版）第七章第二节：住院患者医疗质量与安全监测指标（表7-2）。护士执行用药医嘱错误例数所有患者1、计算方法：单位时间内护士执行用药医嘱错误的发生例数2、评价方法：日常监管与不良事件上报，护理部汇总分析。护士执行用药医嘱错误是指护士在落实用药医嘱的整个过程中由于护理行为不规范所导致的用药差错。数量下降1、《三级综合医院评审标准与评审细则（2011版）》：第四章，第15节4.15.3.3条款,第三章，第5节3.5.2.1条款。2、《美国医疗机构评审国际联合委员会医院评审标准（第三版）》：第一部分，第六章（药品管理和使用），MMU6.1条款。山东省临床护理质量与安全监测指标（试行）基础监测指标（五）项目指标名称适用范围计算与评价改善标准备注结果指标护士执行输血医嘱错误例数输血治疗患者1、计算方法：单位时间内护士执行输血医嘱错误的发生例数2、评价方法：日常监管与不良事件上报，护理部汇总分析。护士执行输血医嘱错误是指护士在落实输血医嘱的整个过程中由于护理行为不规范所导致的输血差错。数量下降1、《三级综合医院评审标准与评审细则（2011版）》：第四章，第19节，4.19.3所有条款。2、《医疗机构临床用血管理办法》中华人民共和国卫生部85号令人工气道非计划性拔管发生率（‰）所有置入人工气道患者1、计算方法：0000001000)(使用人工气道总日数同一单位时间危重患者例次气道非计划性拔管发生单位时间危重患者人工划性拔管发生率危重患者人工气道非计2、评价方法：日常监管与不良事件上报，护理部汇总分析。非计划性拔管指导管意外脱落或未经医护人员同意，患者将插管拔除，也包括医护人员操作不当所致拔管。比率下降1、《三级综合医院评审标准与评审细则（2011版）》：第五章第3节5.4.3.2条款，第七章第四节：重症医学质量检测指标。各类导管管路滑脱与再插管率所有住院患者1、计算方法：0000001000)(使用导管总日数同一单位时间危重患者导管滑脱发生例次单位时间危重患者各类滑脱率危重患者各类导管管路例次单位时间内导管滑脱总脱后再插管例次单位时间内各类导管滑）再插管率（%2、评价方法：日常监管与不良事件上报，护理部汇总分析。监测导管：除人工气道、吸氧管、浅静脉留置针之外的所有导管。比率下降1、《三级综合医院评审标准与评审细则（2011版》：第五章第3节5.4.3.2条款，第七章第四节：重症医学质量检测指标。注：各医院可以根据本院实际情况选择或修改某项指标以及确定合适的监管、上报频次。有些专家建议增加的指标由于“三甲评审”没有做明确的要求就没有做，各医院可以适当增加。附件一：住院患者压疮发生率及严重程度（1）序号指标名称计算公式1．1患者入院前已有压疮（主要诊断中有ＩＣＤ10编码与名称）分子患者入院前有一处或多处压疮的总例次（季度）分母住院患者总例数（季度）1．1．1有Ⅰ期压疮分子患者入院前有一处或多处Ⅰ期压疮的例次（季度）分母住院患者例数（季度）1．1．2有Ⅱ期压疮分子患者入院前有一处或多处Ⅱ期压疮的例次（季度）分母住院患者例数（季度）1．1．3有Ⅲ期压疮分子患者入院前有一处或多处Ⅲ期压疮的例次（季度）分母住院患者例数（季度）1．1．4有Ⅳ期压疮分子患者入院前有一处或多处Ⅳ期压疮的例次（季度）分母住院患者例数（季度）1．1．5不可分期分子患者入院前有一处或多处不可分期压疮的例次（季度）分母住院患者例数（季度）1．