术中常规监测及术中呼吸和循环的管理

术中常规监测及呼吸和循环管理常规监测标准监测可以在麻醉、手术及危重病情期间帮助麻醉医师维持和控制器官的功能。围手术期监测仪器的发展促使麻醉监测处理标准的形成。全麻的标准监测包括ECG、BP、RR、SpO2、潮气末CO2及吸入氧浓度。区域麻醉的标准监测包括ECG、BP、RR、SpO2。心血管系统ECGBP（直接和间接）CVPPAC（肺动脉导管或Swan-Ganz导管）ECG目的所有手术病人都要监测。可用来发现心律失常、心肌缺血、电解质紊乱及起搏功能。电极的位置用4个电极可进行肢体各个导联的监测（因为心电信号较弱，容易受干扰）。ECG标‖导联是最常用的导联，因为易P波，便于发现心律失常，也可发现心肌缺血。V5导联用来监测心肌缺血。如果只有3个导联，，可将右臂导联置于右锁骨下，将左臂导联置于V5处，左腿导联置于原处。ECG5导联用于监测有严重心脏病的患者。1）绝大多数监护仪有诊断和监测两个模式。诊断模式用于评估ST段改变，因为诊断模式滤过的干扰较监测模式为少。2）监测模式为单纯心律失常提供了稳定的波形。3）较新的监护仪可连续监测ST段的变化并分析其变化的趋势。BP血压:血管内的血液对于单位面积血管壁的侧压力,也即压强。是循环监测的基本指标，与心排血量、血容量、周围血管阻力、血管壁弹性和血液粘制度等有关。血压是反映心脏后负荷、心肌耗氧与做功以及周围循环状况的指标之一。收缩压和舒张压的差值称为脉压。一个心动周期的动脉压的平均值称为平均动脉压。平均动脉压=2/3舒张压+1/3收缩压。正常健康人血压90-140mmHg/60-90mmHg,脉压30-40mmHg,平均动脉压60-100mmHg。小儿SBP=80+年龄*2，DBP=1/2或1/3SBP，1岁以内小儿SBP=68+(月龄*2)BP（无创）注意几点：先让病人安静，以避免劳累或紧张因素对血压的影响。被检查手臂放在右心房同一水平（坐位时，平第四肋骨；仰卧位时平腋中线）。外展45度。袖带要展平，袖带下缘要距肘窝2-3cm，不要过紧或过松。袖带宽度为上臂周径的1/2。12-14cm。小儿袖带宽度应覆盖上臂长度的2/3。BP（无创）正常情况下，在给定充足的灌注压下，绝大多数器官都能自动调节血流，因此，血压常用以代表器官的灌注情况。但是，在麻醉和手术期间，自动调节可能受到损害无创性血压测量是通过加压袖带对肢体施加以外部压力。有两种常见的错误：1）袖带尺寸不合适。过窄偏高。过宽偏低。袖带的宽度应比肢体的直径大20%。2）若放气速度过快，测量值可能会偏底，尤其是心率慢时。BP（无创）自动装置采用周期性的充气和放气来测量收缩压、舒张压和平均动脉压。过程为：袖带先充气高于先前测量值40mmHg，然后放气，由微处理器来分析袖带压力的波动。与有创监测的相关性不一定很好，分析时注意，尤其是存在严重心动过缓或心律失常时。一些仪器可排除运动的伪差值，不过充气的周期和时间会延长。袖带若有持续的外部压力就会造成数据不准或测量周期时间延长。BP（有创）直接测压的有创方法需要通过导管将血管内空间与外部换能器（通常是电子换能器）连接起来。换能器将压力信号变为电信号，然后放大并显示在监测仪上。导管应为硬性材料，最好不要超过4英尺。系统应排除气泡。采用无菌术组装整个系统并充满液体，应间断冲洗，以防导管尖端血凝块形成。换能器在任何高度都可以校零。以一个大气压力为参照。对病人而言，高度应保持稳定，通常选择在三尖瓣水平。定期再定标。BP（有创）首选桡动脉。Allen’s试验正常小于5-7秒，平均3秒。并发症：血栓形成、栓塞、局部血肿形成动脉瘤，甚至肢体缺血坏死的报道。预防措施：1）常规作Allen’s试验2）注意无菌操作3）减少动脉损伤4）经常用肝素稀释液冲洗5）发现末梢循环欠佳时，应停止侧压，并拔处动脉导管，必要时取出血块。CVP中心静脉导管可用于测定右心充盈压作为血容量的指标向中心循环给药给外周静脉差的病人提供静脉通路为长期胃肠道外营养提供途径注射染料测定心排血量抽出气栓为经静脉安置起搏器提供途径CVP位置颈内静脉、锁骨下静脉、颈外静脉、头静脉、腋静脉、和股静脉。穿刺方法前、中、后三种途径正常值4-12cmH2O并发症：出血和血肿、血胸和血气胸、气拴、血管和心脏穿孔、血栓和栓塞、感染等PAC（Swan-Ganz导管）分析心排血量、肺动脉压趋势和波形可早期发现心肌或瓣膜功能不全、心律失常和肺动脉高压。在右颈内静脉常用。呼吸监测呼吸频率呼吸运动的幅度、节律和呼吸周期比率呼吸音胸腹式呼吸活动的观察SpO2SpO2高一般提示氧到达肺脏，穿过肺泡膜，并被输送到监测部位。但它本身不能提示输送的氧量，反映氧分压变化。SpO2低反映病人的疾病或仪器的故障。SpO2测量伪差包括：亚甲蓝、吲哚氰蓝绿、靛胭脂染料可使其降低。碳氧合血红蛋白使其升高。有大量正铁血红蛋白时接近85%手术电凝、肢体活动、环境灯光干扰及灌注不良使测量值有误差或不准。二氧化碳测定仪价值证实正确的气管内插管、评估通气量是否充分以及发现病理情况（恶性高热、肺栓塞）潮气末二氧化碳值一般要比动脉二氧化碳分压低几个mmHg，并且在绝大多数相关良好。若通气/灌注比例、无效腔量和肺血流变化，则测量值可能就不准。应显示其波形正常情况下：1、远端气道开放时，呼气过程使二氧化碳升高2、呼气末的平台期大致等于潮气末二氧化碳值3、吸气时可见其迅速降至零正常及几种常见异常波形几种常见异常波形环路系统或气管内导管的故障1、管道断开2、吸入或呼出活瓣故障3、环路或气体采样系统漏气4、二氧化碳吸收罐耗尽5、呼吸环路、气管内导管或气体采样管堵塞6、呼吸频率快而采样慢病人的变化恶性高热的早期征象之一低灌注/休克状态空气、脂肪或血栓引起栓塞呼气阻塞，如哮喘、异物、气道外部压迫V/Q比例失调腹腔镜手术中从腹腔吸收二氧化碳周围循环监测毛细血管充盈时间压迫甲床后即放松，记录颜色由白转红的时间，正常为2-3秒，若充盈时间延长，同时有口唇和甲床青紫，口及肢体发冷和苍白，表示周围血管收缩、微循环供血不足和血流淤滞，常见于休克和心力衰竭的病人体温常用的测量温度的方法：口腔温度、鼻咽温度和深度鼻腔温度、直肠温度、食管温度、腋窝温度、皮肤温度、肌肉温度术中主要使用鼻咽温度尿量若肾功能无异常，持续监测尿量是反映血容量、心排血量和组织灌流的简单可靠指标。SBP大于80mmHg，肾小球滤过率良好，尿量正常，成人尿量30ml/h，小儿1ml/kg/h。低血容量、休克、周围组织灌注不足，则尿量减少，而尿量增加常提示心功能和周围血管灌注良好。异常情况如垂体瘤其他液体的流速汗量意识注意瞳孔引流管情况开心就好哈哈手术中呼吸和循环的管理河南省人民医院麻醉科刘贺呼吸的管理局部麻醉中的管理主要是在辅助用药时更应注意如使用芬太尼、德普利麻等全麻使用呼吸机检查机器设定参数（VTFPI:E)设定参数每分钟通气量=潮气量X呼吸频率一般成人为100～120ml/kg，儿童120~130ml/kg，婴儿130~150ml/kg。成人用较大潮气量和较慢频率有一定优点：1、较大潮气量使病人对呼吸困难的敏感性降低，微弱的自主呼吸容易消失，病人感觉舒适。2、潮气量较大，呼吸频率变慢，吸/呼比率的呼气时间延长有利于CO2排出和静脉回流。3、使吸气流速减慢，慢气流产生层流，气体分布均匀，肺泡容易扩张，气道阻力低，并减少肺气压伤和肺不张的发生率。肺气肿和顺应性差的病人及ARDS气道压较高者，Vt不宜过大。设定参数吸呼比率1:1-1:4慢性阻塞性肺部疾病及高碳酸血症病人呼吸时间宜长，用1:2.5-1:4,以利于CO2排出；限制性呼吸功能障碍及呼吸性碱中毒病人用1：1，使吸气时间适当延长。气道压力：决定因素包括胸肺顺应性、气道通畅程度及潮气量多少一般维持在1.5-2kpa(15-20cmH2O)(11-15mmHg)小儿1.2-1.5Kpa(12-15cmH2O)(9-11mmHg)设定参数下列情况下通气压力升高：1、胸肺顺应性降低，如慢性阻塞性肺部疾病，体位改变及肺受压（机械性或血气胸）等2、呼吸道不通畅，包括导管扭曲或过深，分泌物过多等3、麻醉浅咳嗽和呼吸不合拍。一般情况下，应提高通气压才能获得满意的潮气量湿肺病人双腔管的管理吸痰手术中循环的管理ECG(HR)心律失常的原因：1)麻醉药的影响；2)各类心脏疾病；3)交感神经兴奋性增高；4)缺氧和二氧化碳潴留；5)电解质紊乱；6)呼吸衰竭创伤和低心排综合征；7)低温；8)中枢神经系统病变；9)外科手术刺激胆心、眼心、刺激腹膜、骨膜、肺门周围操作等。手术中循环的管理容量治疗CVPBP临床意义低低血容量不足低正常血容量轻度不足高低心功能不全容量相对多高正常容量血管收缩肺循环阻力高正常低心输出量低容量血管过度收缩BP低血压的常见原因麻醉因素麻醉选择不当全身麻醉过深椎管内阻滞平面过广麻醉管理不善：1、不适当的过度通气；2、补液输血量不足，循环血容量下降；3、严重酸中毒；4、严重心律失常；5、高颅内压突然降低；6、二氧化碳排出综合征；7、体位变动过剧等；8、体温过低，尤其是易发生于小儿病人；9、严重缺O2后期；10、肾上腺功能不全，术中未及时加地米；11、孕妇仰卧位低血压综合症合并局麻；12、张力气胸OR纵膈气肿；13、输液途径有误。BP手术因素失血心脏大血管的机械压迫神经反射BP病情因素术前就已存在的休克病情进行性加重肾上腺皮质功能衰竭低血糖血内儿茶酚胺水平心力衰竭或急性心肌梗塞发作BP低血压的治疗应治疗潜在的病因，包括：1、减轻麻醉深度2、扩容3、血管收缩药的应用：使血管阻力增加或降低静脉容积4、纠正机械因素BP高血压的常见原因麻醉偏浅、镇痛不全、气管内插管和手术操作刺激轻度或中度的缺氧和二氧化碳蓄积麻醉药或术中用药的作用颅内手术时的中枢刺激刺激三叉神经出现血压升高，牵拉迷走神经出现心动过缓、血压下降等内分泌疾病产妇麻醉前过分紧张BP高血压的治疗纠正潜在的疾病,包括:1、改善氧合，纠正通气异常2、增加麻醉深度3、使焦虑病人镇静，排空膀胱4、药物治疗目前术中常用药物珍惜每一天谢谢