血管检查

血管检查本次课程的目的和要求1.掌握正确测量血压的方法、了解血压水平的定义及分类，血压变动临床意义。2.熟悉脉搏、周围血管征的检查方法、临床意义。3.了解各常见瓣膜病及心包积液、心力衰竭的症状及体征。本次课程的教学内容1.脉搏2.血压3.血管杂音与周围血管征4.循环系统常见疾病的症状与体征脉搏※检查方法●方法：触诊、脉搏计●部位：桡动脉、肱动脉、股动脉、颈动脉、足背动脉单侧桡脉搏动双侧比较肱动脉搏动颈动脉搏动股动脉搏动足背动脉搏动脉搏※检查内容：◆脉率◆脉律◆紧张度◆动脉壁弹性◆强弱◆脉波脉率–正常60-100次/分–女性、儿童、婴幼儿、老年–病理情况和药物影响脉率–生理和病理变化及其意义与心率一致–应注意脉率与心率是否一致–房颤、频发早搏时脉率心率---脉搏短绌意义：–脉搏的节律反映了心脏搏动的节律–期前收缩时出现脉搏不整齐–房颤和某些期前收缩时出现短绌脉–Ⅱ°A-V传导阻滞时脱落脉脉律紧张度与动脉壁弹性检查方法意义–正常人：动脉壁光滑、柔软，有弹性。–动脉硬化早期：动脉壁弹性消失，条索状。–动脉硬化晚期：动脉壁硬、迂曲，结节状。强弱※决定因素心搏出量、脉压、外周血管阻力※洪脉：脉搏强，振幅大。见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全※细脉：脉搏弱，振幅小。见于心衰、休克、主动脉瓣狭窄1）正常脉波（normalpulse）升支、波峰和降支脉波脉波2)水冲脉(Waterhammerpulse)水冲脉是由于脉压增大所致，主要见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进症、严重贫血、动脉导管未闭等脉波3）交替脉特点：节律正常而强弱交替出现的脉搏。为左心衰竭的重要体征之一脉波4）奇脉特点：吸气时脉搏明显减弱甚至消失的现象，系左室搏血量减少所致机制：●心脏压塞和心包缩窄致使吸气时回心血量减少●肺血管扩张，肺静脉回心血量减少●左室排血减少，脉搏减弱、血压下降4)奇脉(Paradoxicalpulse)脉波脉波5）无脉●严重休克●多发性大动脉炎●肢体动脉闭塞血压收缩压:心室收缩时血液对血管壁的最大侧压力舒张压:心室舒张时血液对血管壁的最小侧压力脉压:收缩压-舒张压测量方法–直接测量法:有创检测，精确少用–间接测量法：血压计袖带加压法，简便易行血压血压血压测量法1）测量血压的环境应安静、温度适当。测量前至少休息5分钟。测前半小时禁止吸烟，禁饮浓茶或咖啡，小便排空。避免紧张、焦虑、情绪激动或疼痛。血压测量法2）被测者一般采取坐位，测右上臂，全身肌肉放松；不应将过多或太厚的衣袖推卷上去，挤压在袖带之上。肘部应置于心脏同一水平上。血压测量法3）将袖带紧贴缚在被测者的上臂，袖带的下缘应在肘弯上2-3cm。将听诊器探头置于肱动脉搏动处血压测量法4）戴好听诊器，将听诊器头紧贴肘窝内侧肱动脉处。另一手关闭气门上螺旋帽，握住输气球向袖带内打气至肱动脉搏动音消失再升高３０毫米汞柱，然后慢慢放开气门。血压测量法5）在放气过程中仔细听取柯氏音，观察柯氏音第Ⅰ时相（第一音）和第V时相（消失音）水银柱凸面的垂直高度。收缩压读数取柯氏音第Ⅰ时相，舒张压读数取柯氏音第V时相。12岁儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第IV时相（变音）定为舒张压。血压测量法6）应重复测2次，每次相隔1-2分钟。取2次读数的平均值记录。如果2次读数的收缩压或舒张压读数相差大于5mmHg，应再隔1-2分钟，测第3次，然后取3次读数的平均值。血压测量法7）合适的袖带，袖带气囊至少应包裹80%上臂。大多数人的臂围25-35cm，应使用长35cm、宽12-13cm规格气囊的袖带；肥胖者或臂围大者应使用大规格袖带；儿童使用小规格袖带。血压水平的定义和分类类别收缩压mmHg舒张压mmHg正常血压12080正常高值120-13980-89高血压≧140≧901级高血压(轻度)140-15990-992级高血压(中度)160-179100-1093级高血压(重度)≧180≧110单纯收缩期高血压≧14090(1)90mmHg＜SBP＜140mmHg(2)60mmHg＜DBP＜90mmHg(3)脉压差30~40mmHg(4)左右上肢血压相差5~10mmHg(5)上下肢血压相差20~40mmHg血压相关正常值：1.高血压病：安静、清醒和未使用降压药的条件下，3次非同日血压收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。95%原发性高血压，5%继发性高血压如：慢性肾炎、肾动脉狭窄、睡眠呼吸暂停综合征、原发性醛固酮增多症血压变化的临床意义2.低血压90/60mmHg休克、心肌梗死、心包填塞、肺梗塞、肾上腺皮质功能减退、极度衰弱3.两上肢血压不对称10mmHg多发性大动脉炎、先天性动脉畸形、血栓闭塞性脉管炎血压变化的临床意义4.上下肢血压差值减少20-40mmHg下肢上肢主动脉狭窄或胸腹主动脉型大动脉炎5.脉压增大或缩小脉压40mmHg，见于主动脉瓣关闭不全、甲亢、老年动脉硬化。脉压30mmHg，见于主动脉瓣狭窄、心衰、心包积液。血压变化的临床意义动态血压监测※正常参考值：24小时血压均数＜130/80mmHg白昼血压均数＜135/85mmHg夜间血压均数＜120/70mmHg夜间血压均数比白昼血压均数低10%---20%动态血压监测了解血压变异性和昼夜节律变化血压波动大者治疗随访观察白大衣现象者血管杂音静脉杂音※颈静脉营营声听诊部位：锁骨上窝听诊特点：低调、柔和、连续性杂音，坐立位明显，手压消失,无害性杂音血管杂音静脉杂音※腹壁静脉营营音听诊部位：脐周围或上腹部听诊特点：连续的静脉嗡鸣音动脉杂音：周围动脉、肺动脉、冠状动脉※甲亢：甲状腺上下极，连续性杂音※多发性大动脉炎：在累及部位闻及收缩期杂音※肾动脉狭窄：上腹部及腰背，收缩期杂音※动静脉瘘：病变部位可闻及连续性杂音血管杂音周围血管征定义：由于脉压差增大所致，主要见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进、严重贫血等周围血管征※枪击音※Duroziez双重杂音※毛细血管搏动征※水冲脉周围血管征周围血管征枪击音（pistolshotsound)：在四肢动脉处常选股动脉，将听诊器胸件轻放于股动脉表面，听到与心跳一致短促如同射枪的声音周围血管征Duroziez双重杂音：将听诊器胸件置于股动脉上，稍加压力，可听到收缩期和舒张期双期吹风样杂音。枪击音、杜氏杂音(Ｄuroziez)周围血管征毛细血管搏动（capillarypulsation):用手指轻压病人指甲末端或以玻片轻压病人口唇黏膜,使局部发白,心缩期局部又发红,这种红白交替的改变即毛细血管搏动征阳性毛细血管搏动周围血管征水冲脉:握紧患者手腕掌面,将其前臂高举超过头部,可明显感知犹如水冲的脉搏水冲脉循环系统常见病的症状与体征二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄●正常瓣口面积4.0-6.0cm2●轻度狭窄：1.5-2cm2●中度狭窄：1.0-1.5cm2●重度狭窄：≤1.0cm2病因风湿病先天性畸形钙化发生机制●代偿期：左房扩张●左房失代偿期：肺淤血●右心衰竭期：右心肥厚、扩张发生机制左房扩大肺循环压力升高右心室负荷增加肺淤血呼吸困难右心衰竭舒张期开放受限二尖瓣狭窄※症状：劳力性呼吸困难，咳嗽和咯血※体征视诊：二尖瓣面容，心尖搏动正常或向左移触诊：心尖部可及舒张期震颤叩诊：梨形心视诊：二尖瓣面容心尖搏动左移触诊:心尖－舒张期－震颤右室大－剑突下收缩期抬举样搏动叩诊：心界梨形二尖瓣狭窄听诊心尖区较局限的隆隆样舒张中晚期杂音递增型左侧卧位清晰S1亢进P2亢进和分裂GrahamSteel杂音开瓣音病因风心二尖瓣脱垂冠心病其他：腱索断裂、退行形变、感染性心内膜炎、左室扩大二尖瓣关闭不全发生机制二闭→左房扩大→左室肥厚、扩大→左心衰竭→左房压↑→肺动脉高压和右心衰竭发生机制病理改变收缩期二尖瓣返流左房血肺静脉左室返流左室扩大左心衰二尖瓣关闭不全※症状：乏力、气短、心悸※体征视诊：心尖搏动向左下移位触诊：心尖搏动有力，可呈抬举性叩诊：心浊音界向左下扩大视诊：心尖搏动左下移位触诊：心尖抬举样搏动收缩期震颤叩诊：心界左下扩大二尖瓣关闭不全※体征听诊：●心尖区吹风样递减型收缩期杂音，可为全收缩期，粗糙，强度≧3/6级，向左腋下传导●S1减低，可能听到P2亢进伴分裂，吸气时更明显病因：风湿病先天性畸形钙化发生机制：主动脉瓣口≤1.0cm2→左室压↑→左室肥厚→左室扩大→左室衰竭主动脉瓣狭窄病理改变收缩期左室射血受阻左室肥厚心肌缺血脑供血不足心绞痛呼吸困难晕厥主动脉瓣狭窄※症状：头晕，晕厥，心绞痛，心悸※体征视诊：心尖搏动增强，位置正常或左下移位触诊：●抬举样搏动●胸骨右缘第2肋间触及收缩期震颤●脉搏细弱叩诊：心界可正常或左下扩大主动脉瓣狭窄※体征听诊：●胸骨右缘第2肋间收缩期喷射性杂音粗糙而响亮，3/6级以上，向颈部传导●A2减弱，甚至消失●S2反常分裂主动脉关闭不全病因：主动脉瓣疾病：风湿病SBE先天性粘液样变性主动脉根部扩张：梅毒性主动脉炎马方综合症强直性脊柱炎严重高血压和动脉粥样硬化主动脉关闭不全发生机制：主闭→左室肥厚→左室扩大→左室衰竭→主动脉舒张压↓→冠脉供血↓→心绞痛病理改变舒张期主动脉血返流左室接收左房返流左室扩大主动脉舒张压冠脉心绞痛脉压周围血管征主动脉瓣关闭不全※症状：头晕，心绞痛，头部血管搏动感※体征视诊：颜面苍白，心尖搏动向左下移位，搏动范围较广触诊：心尖搏动弥散，左下移位，抬举性搏动叩诊：心界向左下扩大，心腰凹陷，呈靴形。主动脉瓣关闭不全※体征听诊：●主动脉瓣第2听诊区叹气样舒张期杂音，为递减型，沿胸骨左缘下传至心尖。●坐位及呼气末屏住呼吸时明显●左室大时心尖部可听到AustinFlint杂音●心尖部S1减弱，A2减弱。周围血管体征阳性心包积液纤维蛋白性心包炎渗出性心包炎病因一、急性非特异性二、感染三、自身免疫四、肿瘤五、代谢疾病六、物理因素七、临近器官疾病发生机制心包积液※症状：心前区闷痛，呼吸困难，干咳、声音嘶哑吞咽困难※体征视诊：心尖搏动减弱或消失触诊：心尖搏动减弱或触不到叩诊：心界向两侧扩大，随体位改变听诊：初期心包摩擦音，渗出液增多，摩擦音消失，心音遥远心包积液※大量心包积液时出现：颈静脉怒张，呈Kussmaul征脉压小，脉搏细弱可出现奇脉左肩胛下区语音震颤增强，叩诊为浊音，听诊闻及支气管呼吸音，称为Ewart征肝大，并可伴有腹水、下肢浮肿心力衰竭基本病因:1.原发性心肌损害2.心室负荷过重:压力负荷和容量负荷左心衰竭症状:肺淤血心排量降低体征:视诊心尖搏动向左下移动触诊心尖搏动抬举弥散叩诊心界向左下扩大听诊心尖区舒张期奔马律交替脉脉压减少左心衰:1.症状特点:2.体征:一般肺部心脏肺淤血右心衰竭体循环过度充盈，静脉压升高症状:胃肠淤血症状体征颈静脉充盈肝大肝静脉回流征阳性全身浮肿心脏的体征：心尖搏动向左移位心界向左扩大舒张期奔马律三尖瓣区收缩期杂音体循环淤血1.症状特点:2.体征:水肿颈静脉怒张肝大肝颈静脉回流征阳性复习思考题简述奇脉产生的机制。简述二尖瓣狭窄的体征、大量心包积液的体征。血压波动的临床意义。周围血管征包括哪些？