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黄疸病人护理中医科周仕红1内容•概念•发病机制•临床表现•实验室检查•治疗•护理•病情观察2•黄疸系由各种病因引起的胆红素代谢障碍，导致血液中胆红素浓度高于正常值(3.4～17.0μmol/L)，而引起的巩膜、皮肤、黏膜、体液黄染的一种病理症状。•黄疸只是一种症状，像发热一样，黄疸本身不是病，是一种病引发的外在表现。而引起他的病因可能有很多种，常见的有肝病、溶血、弓形虫、新生儿败血症、胆道闭塞等。概念3发病机制•胆红素是人体内红细胞衰老死亡后的产物，在肝脏内代谢，通过胆道进入肠道排出体外，亦有少量通过肾脏从小便排出，如果以上环节某一个地方出了问题，都可以引起黄疸。•另外临床根据发生黄疸的病因不同，分为溶血性黄疸、肝细胞性黄疸和阻塞性黄疸三种类型。但无论是哪种类型的黄疸，都代表肝脏已经受到严重损害。4一、溶血性黄疸因红细胞本身的因素(形态的异常、酶的异常、血红蛋白的异常)或血浆成分改变而导致的红细胞破坏增加(溶血)，使非结合胆红素形成过多，超过肝脏对非结合胆红素的摄取与结合能力，引起血液中非结合胆红素浓度增高而出现黄疸。临床表现：急性溶血时，起病急骤，出现寒战、高热、头痛、腰痛、呕吐，严重者出现周围循环衰竭及急性肾功能衰竭。慢性溶血主要表现为先天性或家族性，有贫血、黄疸、脾肿大三大特征51、肝细胞坏死，小胆管破裂致胆汁反流入血窦；2、小胆管受阻使结合胆红素的排泄受阻，致胆汁淤积；造成结合胆红素经小胆管溢出而反流入肝淋巴流与血液；3、肝细胞膜通透性增加；4、肝细胞对胆红素的摄取、结合、转运和排泄的代谢环境中出现任何障碍，血清中非结合胆红素浓度增高。如病毒性、中毒性肝炎、肝硬化、肝脓肿和肝癌等。二、肝细胞性黄疸6阻塞性黄疸1、肝内、外胆管系统发生梗阻或胆汁郁积，阻塞或郁积的上方胆管内压力不断增高，胆管不断扩张，导致肝内小胆管或微细胆管、毛细胆管发生破裂，使结合胆红素从破裂的胆管溢出，反流入血液。如胆囊炎、胆石症、胰腺炎、胰腺癌、壶腹癌、胆/肝癌、胆道回虫、先天性胆管闭锁、先天性总胆管扩张等。2、肝内阻塞性黄疸属肝细胞性黄疸的一种，应称之为肝内胆汁淤积性黄疸，不属阻塞性黄疸之列。7•中医论认为黄疸的病机主要是感受湿热之邪、湿热蕴结、肝胆疏泻失职、胆汁外溢肌肤而发。8临床表现1、分度:•轻度17.1-34.0umol/L•中度34.0-170umol/L•重度170umol/L以上2、分期：1）黄疸前期（平均5-7天）①病毒血症：畏寒、发热、疲乏及全身不适。甲、戊型肝炎起病较急，多有发热38度以上。乙型肝炎起病较缓慢，多无发热。9②消化系统症状；③其他症状：出现荨麻疹、斑丘疹、血管神经性水肿和关节痛等。本病期末出现尿黄。2）黄疸期（可持续2-6周），尿色加深如浓茶样，巩膜和皮肤黄染，而黄疸前期症状好转。黄疸可逐渐加深，约2周达到高峰。部分病人可有短暂粪便颜色变浅、皮肤瘙痒、心动过缓等肝内阻塞性黄疸表现。体检肝大、质软、轻压痛及叩击痛、轻度脾大。3）恢复期（平均持续4周），上症消失，黄疸逐渐消退，肝脾回缩，肝功能逐渐恢复正常。10实验室检查1、血清酶检测：ALT在肝功能检测中最常用，是判定肝细胞损害和重要指标。2、血清蛋白检测：血清蛋白低、球蛋白升高、A/G比值下降。3、血清和尿胆红素检测：黄疸时尿胆原和尿胆红素明显增加。4、凝血酶原活动度（PTA）检测：PAT愈低，预后愈差。5、血氨浓度检测：并发肝性脑病，可有血氨升高。6、肝炎病毒病原学（标记物）检测：抗原、抗体病毒检测。11相关检查1、必要时做特殊检查：肝外胆汁淤积性黄疸，除X线、放射性核素、CT外，有时要进行胆胰管逆行造影、经皮肝穿刺胆道造影、腹腔镜等创伤性检查。2、护士应及时准确地留或送血、尿、粪标本，并做好各项特殊检查准备。病毒性肝炎所致黄疸者，按照消毒隔离原则。防止医院内外交叉感染。12•治疗原则：清热解毒、降酶退黄、增强机体自身免疫力、改善和恢复肝细胞功能。13一般护理1、休息：肝炎引起的黄疸，休息是减轻肝细胞负担、促进肝细胞恢复的主要措施之一。随着病情好转，可适度活动，以不感疲劳为宜。2、饮食：除肝性脑病要限制蛋白质外，原则上给予高蛋白、高热量、高维生素、低脂清淡饮食；予软食或半流质饮食，少量多餐，细嚼慢咽，以易于消化，不宜过饱，以免消化不好加重肝脏负担，多饮水，以利小便，加速毒素排泻，腹胀甚者少食牛奶、蔗糖、山芋等产气之品，戒烟、戒酒，腹水者应限制水及钠盐的摄入。3、大便观察：因胆汁排泄障碍及卧床使肠蠕动减少引起便秘，粪便在肠道内停留时间过久，又可促使胆红素的再吸收量增加，黄疸加重。应适当进食粗纤维食品，养成定时排便习惯，必要时遵医嘱服用泻药、灌肠。14皮肤护理1、由于胆盐沉着刺激皮肤神经末稍引起皮肤瘙痒，多见于胆汁淤积性黄疸，瘙痒部位多见于手掌及跖部，以夜间及温暖时为重。2、注意保持皮肤、床单位清洁，选择清洁、柔软、宽松吸水性强的棉质衣裤，以减少对皮肤刺激。3、避免使用过冷过热水、肥皂、化妆品，剪短指甲，必要时使用手套，防止手搔抓，按医嘱局部用2%～3％碳酸氢钠溶液外涂或服用抗过敏药，也可用苦参30G煎水洗皮肤，必要时转移其注意力减轻皮肤瘙痒。15病情观察1、观察生命体征、皮肤及巩膜黄染、皮肤瘙痒程度及大小便颜色的改变。2、黄疸和皮肤瘙痒的程度多与病情平行，需教会病人如何观察皮肤和巩膜黄染的程度、大小便颜色的变化。3、同时需观察腹泻、腹胀、便秘、出血倾向、皮肤淤点、淤斑等伴随症状及其程度的改变。4、肝病者应注意观察精神、神志变化，警惕肝性脑病。5、胆石症患者出现急性化脓性胆管炎应立即报告医师采取积极措施解除胆道梗阻。16加强心理支持肝在志为怒，大怒则伤肝，因此黄疸型肝病患者情志调护极为重要。1718发病机制•如红细胞破坏增多，胆红素生成过多超过了肝脏的处理能力；肝功能受损，肝细胞对胆红素的处理能力下降，不能转变全部的间接胆红素，也不能排泄胆红素，同时毛细血管破裂，使间接胆红素及直接胆红素回流到窦状隙而入血流；胆道阻塞（如结石、肿瘤）使胆红素不能排出体外。•直接胆红素：由肝脏合成•间接胆红素：血红蛋白分解胆绿素再合成胆红素，进入血与血浆19溶血性黄疸•先天性溶血性贫血•（2）后天获得性溶血性贫血•①自身免疫性溶血性贫血。•②同种免疫性溶血性贫血，如误输异型血。•③非免疫性溶血性贫血，如败血症、疟疾、毒蛇咬伤、毒蕈中毒、阵发性睡眠性血红蛋白尿等。•临床表现：急性溶血时，起病急骤，出现寒战、高热、头痛、腰痛、呕吐，严重者出现周围循环衰竭及急性肾功能衰竭。慢性溶血主要表现为先天性或家族性，有贫血、黄疸、脾肿大三大特征。20阻塞性黄疸表现•皮肤呈暗黄或绿褐色，因胆盐在血中潴留刺激皮肤神经末梢而多有搔痕。因胆道阻塞，胆汁不能进入肠道而粪色变淡或呈陶土色，尿胆原减少或缺如。胆道阻塞后，肠道内缺乏胆汁酸、胆固醇等，加以脂溶性维生素的缺乏，临床上可表现为脂肪泻、皮肤黄色疣、出血倾向、骨质疏松等。21临床表现肝病黄疸正常黄疸指数(血清胆红素值)17.1umol。消化系统症状：食欲下降、厌油、恶心呕吐、腹痛、腹胀、腹泻实验室检查：清蛋白由肝合成，球蛋白由血浆细胞合成，当肝功能损害较长时，肝全成蛋白功能下降，而肝解毒功能下降使较多的抗原物质入血，刺激免疫系统，产生大量球蛋白。因此。。22保肝及利胆治疗：（内科）•肌苷能促进受损的肝细胞恢复，辅酶Ａ、三磷酸腺若能促进机体能量代谢•苦参碱清热解毒、能促进肝细胞再生，肝利欣可保护肝细胞膜免受毒物损伤、消炎，还原可降酶，门冬加速肝细胞内三核酸循环，促进胆红素的代谢和排泄、调整肠道菌群、•激素可降低毒素对机体的损害，减少胆红素的生成，抑制黄疽的进展。临床上常用强的松龙，每天20-30mg。•补充血浆白蛋白白蛋白可与血中非结合胆红素结合，形成结合胆红素，降低非结合胆红素对机体的损害。•口服中药健脾、墟肝利胆退黄•经皮经肝胆管引流（PTCD）是指经皮肝穿刺胆管引流，将胆汁引流出体外，是恶性胆道梗阻常用的姑息性治疗方法之一。适用于不能手术切除的原发性及转移性肝癌引起的胆道梗阻，或肿瘤切除术前，黄疸指数太高，须减轻黄疸，改善肝功能时。23•手术治疗•1．肿瘤切除术•置管引流术胆囊切除、胆总管探查、肝叶切除等手术•肝动脉结扎可阻断肿瘤90%的血供•肝动脉插管化疗•肝癌压迫胆道，不能手术切除时，可行胆管一空肠吻合术，将胆汁引人肠中24•饮食•蛋白质以含必需氨基酸丰富的优质蛋白如蛋、乳、鱼、瘦肉类为主。•多食富含维生素C与维生素B族的水果蔬菜为益。•热量则主要从大米、面粉等主粮中摄取。•肝病患者为防止加重肝脏负担，应避免进食过多脂肪。•胆道疾病病人应给予低脂饮食，以防止因进食脂肪后胆囊收缩引起腹痛或因脂肪消化不良导致腹胀、腹泻。•忌食辣叔、榨菜、大蒜、肉桂、丁香、茴香、葱、韭、生姜等辛辣之品，忌食糯米、大枣、荔枝等黏糯滋腻之物；忌食马铃薯、豆瓣等易致胀气的食物；也忌食动物油、肥肉、狗肉、海鱼、虾子、哦洋内、以及黄芪、紫河车、黄精等补益之品。忌食螃蟹、螺蛳、蚌肉、柿于、香蕉、莼菜、生地瓜、生菜瓜、苦瓜等生冷性凉食物。25