DIC诊治新进展

DIC诊治新进展一、DIC的概述二、DIC的诊断及评价三、DIC的治疗原则四、恶性肿瘤与DIC18341865196119672001首次描述将脑组织注射入动物体内，血管内形成广泛血栓恶性疾患恶病质患者有弥散性血栓形成的倾向阐明DIC出血机制消耗性凝血病去纤维蛋白综合症血管内凝血-纤溶综合症确定了DIC实验室诊断标准ISTH关于DIC的定义1986我国首次提出了DIC的定义和诊断标准一、DIC的概述----DIC的认识历史DIC的定义国际血栓与止血学会（ISTH）于2001年对弥散性血管内凝血（Disseminatedintravascularcoagulation）进行了定义：DIC是不同病因导致局部损害而出现以血管内凝血为特征的一种继发性综合征，它既可由微血管体系受损而致，又可导致微血管体系受损，严重损伤可导致多脏器功能衰竭。Taylor,FB,etal.ThrombHaemost2001;86:1327(Porth,C.M.(2004)EssentialsofPathophysiology)&(Otto,S.(2001).OncologyNursing)•强调微血管体系在DIC发生中的地位•DIC为各危重疾病的一个中间病理环节，DIC终末损害多为器官功能衰竭•DIC的纤溶属继发性DIC的定义•外源性凝血途径在DIC的发病中占主导地位•还存在一些旁路激活凝血系统•凝血酶的生成是DIC发病机制的中心关键环节DIC的病理生理机制凝血酶活化是DIC病理过程的中心环节凝血酶生成灭活AT血小板聚集稳定的纤维蛋白形成因子Ⅹ、Ⅻ、ⅩⅢ激活因子V活性↑凝血酶1、感染性疾病2、恶性肿瘤3、病理产科4、手术及创伤5、其他DIC的基础疾病39.734.83037.513.27.17.48.18.512.520022010感染肿瘤手术外伤病理产科其他2007.5-2010.5我院112例DIC分析既往资料恶性肿瘤所占的比例呈上升趋势二、DIC的诊断及评价DIC的临床表现可因原发病、DIC类型、分期不同而有较大差异最常见的表现有出血、休克、栓塞及微血管病性溶血等DIC的临床表现1882例DIC患者临床表现分析出血休克栓塞意识障碍微血管病性溶血病例数（n）18296204371328发生率（%）97.232.923.27.00.4出血是最常见的临床表现DIC的临床表现DIC的临床表现局部缺血是最早期的症状微血管病性溶血微血管病性溶血破碎红细胞微血栓形成微循环障碍器官功能衰竭微血栓形成凝血因子消耗止血功能异常纤溶系统活化继发纤溶亢进凝血酶原时间（PT）活化部分凝血活酶时间（APTT）血小板计数（PLT）纤维蛋白原（Fbg）抗凝血酶活性（AT）凝血因子Ⅷ：C活性纤维蛋白降解产物（FDP）D-二聚体鱼精蛋白付凝试验（3P试验）可溶性纤维蛋白单体（SF）DIC常用的实验室检测指标常用DIC诊断方法的敏感性及特异性检测指标敏感度(%)特异度(%)诊断效率(%)单个试验PLt974867PT912757PTT914257TT836070Fbg2210065AT914070FDP1006787D-D916880SC237351串联试验(几个试验均为阳性)PT+PTT+TT831151PT+PTT+Fbg2210065PT+PTT+FDP917186FDP+D-D919495DIC实验室指标的价值及意义PLT•敏感但非特异的指标•大约50%计数低于50×109/L•单次PLT计数对诊断帮助不大，进行性下降对诊断DIC更有价值纤维蛋白降解产物（FDP）及D-二聚体•D-二聚体对诊断DIC更具特异性•外伤、近期手术或静脉血栓栓塞时两者均会升高•不宜作为单独诊断DIC的指标PT和APTT•大约50%DIC患者PT和APTT正常或缩短•PT和APTT正常并不能排除凝血系统的激活纤维蛋白原（Fbg）•敏感性低，为28%•Fbg水平在高达57%DIC患者处于正常水平外周血涂片破碎红细胞•比例多低于10%•既不特异也不敏感•需排除其他血栓性微血管病DIC实验室指标的价值及意义•临床表现+实验室检测结果动态观察、综合判断•单一的指标诊断DIC的价值十分有限，联合应用多个指标可能明显改善DIC的诊断•出现异常的概率血小板减少＞纤维蛋白降解产物增加＞PT延长＞APTT延长＞纤维蛋白原降低确诊DIC临床表现与实验室指标动态观察综合判断基础疾病纤溶系统活化证据临床表现凝血因子消耗证据实验室检查2001年国际血栓止血学会（ISTH）制定的DIC诊断积分系统显性DIC：急性DIC、失代偿性DIC非显性DIC：慢性DIC、代偿性DICDIC前期Taylor,FB,etal.ThrombHaemost2001;86:1327指标状态分值1.风险评估原发疾病有2无不适用该标准2.申请凝血常规检测3.凝血常规检测记分PLT(×109/L)10001001502PT(s)延长3s0延长3-6s1延长6s2SF/FDPs不升高0中度升高#1显著升高#2FIB(g/L)1.001.014.计算分值5.判断标准分值≥5分.判为DIC;每天计算一次积分值分值＜5分.提示非显性DIC;1-2天内重复计分值#各实验室可根据具体情况和需要选择合适的指标和确定本室的升高程度判断标准或界值显性DIC积分系统（ISTH2001）中国DIC诊断标准------2001年全国第八届血栓与止血会议标准1、存在易于引起DIC基础疾病，如感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等2、有下列两项以上临床表现①多发性出血倾向②不易以原发病解释的微循环衰竭或休克③多发性微血管栓塞症状、体征，如皮肤、皮下、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑等脏器功能不全④抗凝治疗有效一般诊断标准3、实验室检查符合下列标准：同时有以下三项以上异常①血小板低于100×109/L或进行性下降。②纤维蛋白原＜1.5g/L或呈进行性下降，或＞4.0g/L。③3P试验阳性或FDP＞20mg/L或D－二聚体水平升高（阳性）。④凝血酶原时间缩短或延长3秒以上或呈动态性变化或APTT延长10秒以上。⑤疑难或其他特殊患者，可考虑行抗凝血酶、因子Ⅷ：C及凝血，纤溶、血小板活化分子标记物测定。肝病合并DIC的实验室诊断标准1、血小板＜50×109/L或有两项以上血小板活化产物升高（β-TG，PF4，TXB2，GMP-140）2、纤维蛋白原＜1.0g/L3、血浆因子Ⅷ:C活性＜50％（必备）4、凝血酶原时间延长5s以上或呈动态性变化5、3P试验阳性或血浆FDP＞60mg／L或D-二聚体水平升高白血病并发DIC实验室诊断标准1、血小板＜50×109/L或呈进行性下降或血小板活化、代谢产物水平增高。2、血浆纤维蛋白原含量＜1.8g/L。3、血浆因子Ⅷ:C活性＜50％。4、凝血酶原时间延长5s以上或呈动态性变化。5、3P试验阳性或血浆FDP＞60mg／L或D－二聚体水平升高。基层医院DIC实验室诊断参考标准同时有下列三项以上异常：1、血小板＜100×109/L或呈进行性下降。2、血浆纤维蛋白原含量＜1.5g/L，或进行性下降。3、3P试验阳性或血浆FDP＞20mg/L。4、凝血酶原时间缩短或延长3s以上或呈动态性变化。5、外周血破碎红细胞比例＞10%。6、血沉低于10mm/h。评价•优点规范、标准和科学性强敏感性、特异性高适用范围广•缺点某些情况下对实验室检查要求较高，不适用于我国基层医院忽视了临床表现对诊断的重要性•优点强调临床表现的重要性实用性强，适用于我国基层医院强调肝病与白血病在DIC诊断中的特殊性•缺点对于非典型、慢性、早期的诊断仍然存在一定难度有待精确量化中国DIC诊断标准2001DIC积分系统（ISTH2001）制定一套既能早期诊断，又兼顾敏感性特异性与准确性，科学性与实用性并存的DIC诊断系统一、基础疾病必需，=2；二、临床表现（满分为1分）①不能用原发病解释的严重或多发性出血倾向=1；②不能用原发病解释的微循环障碍或休克=1；③广泛性皮肤、黏膜栓塞，灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形成，或不明原因的肺、肾、脑等脏器功能衰竭=1；三、凝血系列常规试验结果计分*血小板计数BPC＜100×109/L=1；进行性下降=1；同时存在=2；*纤维蛋白相关产物标志物增高(如可溶性纤维蛋白单体/FDPS)3P试验阳性=1；FDPs＞20mg/L或D－Dimer升高=2；*PT延长PT缩短或延长3s以上或APTT延长10s=1；*纤维蛋白原水平＜1.5g/L或＞4.0g/L=1；进行性下降=1；同时存在=2；说明积分达7分以上可诊断DIC，5-7分临床疑诊DIC，需动态观察，重复实验室检查后重新评分。小于5分不能诊断为DIC。国内DIC诊断积分方案（2009年苏州血栓与止血会议）2007.5--2010.5我院1300例出凝血指标异常患者分析国内DIC积分方案n=2122001年国内DIC诊断标准n=112恶性血液病8527严重感染5339实体瘤3115严重肝病167病理产科139外伤78其他77分析•恶性肿瘤特别是血液肿瘤诱导的DIC比例升高•2001年的诊断标准过于严格，容易漏诊•新的积分系统对于早期DIC能够较好识别•新积分系统的特异性、敏感性有待进一步阐明验证DIC诊断流程患者有无导致DIC的基础疾病有无不能用原发病解释的出血、栓塞及脏器功能衰竭等临床表现完善DIC相关实验室检查，并进行动态监测有有根据诊断积分系统给予患者进行评分积分达7分以上诊断DIC，进一步进行针对性诊治不能诊断为DIC，临床密切观察积分小于5分临床观察临床观察5-7分无无疑诊DIC，需动态观察，重复检查后重新评分鉴别诊断项目DIC重症肝炎微循环衰竭早、多见晚、少见黄疸轻、少见重、极常见肾功能损伤早、多见晚、少见红细胞破坏多见（50%～90%）罕见FⅧ：C降低正常血小板活化及代谢产物增加多数正常FPA明显增加正常或轻度增加D-dimer增加正常或轻度增加DIC与重症肝炎的鉴别要点DIC与TTP鉴别要点项目DIC血栓性血小板减少性紫癜（TTP）起病及病程多数急骤、病程短可急可缓、病程长微循环衰竭多见少见黄疸轻、少见极常见、较重FⅧ：C减少正常蛋白C含量及活性减低正常FPA增加正常F1+2增加正常D-dimer增加正常血栓性质纤维蛋白血栓为主血小板血栓为主小结DIC的诊断必须包括基础疾病、临床表现和实验室依据三方面实验室依据应包括凝血因子消耗和纤溶系统激活两方面的证据动态监测实验室结果和临床观察至关重要单一的实验室指标诊断DIC的价值十分有限，联合应用多个指标可能明显改善DIC的诊断三、DIC的治疗原则DIC的主要治疗措施•积极治疗DIC的基础疾病•抗凝治疗•替代治疗•抗纤溶治疗•溶栓治疗•对症和支持治疗（一）基础疾病治疗•重症感染：主张“重锤出击”、“降阶梯”和“抢先治疗”的抗感染策略和原则•病理产科：终止妊娠等•急性白血病：APL使用ATRA、三氧化二砷“高白”者应采用白细胞单采术或羟基脲将白细胞降至50×109/L以内DIC分期分层治疗消耗性低凝期抗凝基础上补充血小板和凝血因子弥散性微血栓形成期以抗凝为主不宜单纯补充血小板和凝血因子不宜抑制纤溶继发性纤溶亢进期补充血小板和凝血因子适量应用抗纤溶药物早期中期晚期近年来，有人对肝素等抗凝治疗DIC是否有效提出了怀疑。Carrigen等认为肝素治疗并不能终止DIC病理过程，降低死亡率，反而有加重出血的可能。Mant等47例分析亦认为肝素治疗并不能降低DIC死亡率。同济医大血研所抗凝组有效率71.6%非抗凝组有效率41.5%（二）抗凝治疗肝素治疗适应症•DIC早期，血液处于高凝血状态•血小板和血浆凝血因子急骤或进行性下降•明显多发性栓塞现象•顽固性休克伴其他循环衰竭症状和体征，常规抗休克治疗效果不明显•败血症：在使用足量、有效抗生素的前提下，肝素治疗可预防DIC的发生、发展肝素治疗的原则•选择性应用•早期应用•小剂量：首次标准肝素5000U，随后每6～8h2500U，根据病情连续使用3～5d•优化给药途径：皮下注射替代静脉注射或持续