供养人员领取生活补助费资格协助认证表

异地居住供养人员领取生活补助费资格协助认证表说明：1、此表请用钢笔或签字笔填写，不得涂改、伪造，请于年月日前寄回死亡人员所在单位汇总社会保险经办机构。超过时限，将暂停发放生活费。2、供养人员不能亲自填写由委托人（受托人）填报的，则需说明受托原因，供养人员和（受托人）都要分别加按手印。3、婚姻状况系指死亡人员的配偶改嫁（再娶）或未再嫁娶、学校就读及其他情况系指死亡人员的子女在校读书或残疾等，16周岁以上在校就读学生须就读学习签署意见。4、协助认证机构系指供养人员居住地的街道（乡镇）劳动保障工作机构或市、县（区）级保险经办机构。5、70周岁以上的老人需随表附有日期标示（手拿当年挂历或日历照相）的照片。6、此表可复印下一年使用。发出认证请求机构联系方式（请各单位填写）单位水矿集团盛远煤矿后勤管理中心联系人杭学军联系电话[phone]传真地址水城矿业集团盛远煤矿后勤管理中心社保组邮政编码553014供养人员基本情况（供养人员本人填写）供养人员姓名性别出生年月婚姻状况学校就读及其他情况常住地址联系电话死亡人员姓名类别与死亡人员关系年审对象签字(加盖手印)受托人签字（加盖手印）受托原因就读学校意见（加盖公章）年月日供养人员领取生活补助费协助认证情况（协助认证机构填写）供养人员情况协助认证机构（加盖公章）联系电话：年月日经办人负责人