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检查时间：2013年月日序号检查内容检查方式检查结果人员配备和持证上岗（1）加油站应确定一名主要负责人为防火负责人，并配备专（兼）职安全管理人员不少于3人。（2）加油站的站长（或负责人）、安全管理人员、作业人员是否属于在册员工，并持证上岗。安全管理制度建立和执行（1）是否颁布并落实安全生产责任制，并张贴上墙。（2）是否按规定建立健全各项安全管理制度和安全操作规程并执行（制度包括：安全教育制度、安全检查制度、油站设备管理和保养制度、外来车辆加油卸油管理制度、防火安全管理制度、用电安全制度等。）（3）是否建立安全管理档案和各种台帐。应急救援预案（1）有无制定应急救援预案，配备必要的应急器材并定期进行演练。（2）是否根据演练结果，适时修编应急救援预案。被检查单位：（盖章）一、基础安全管理1查看员工档案、任命文件和培训记录，核查所持证书3抽查预案及演练记录2加油站安全生产专项检查情况登记表（1）抽查安全生产责任制及各种制度、操作规程；（2）抽查各种台帐。序号检查内容检查方式检查结果现场布局（1）加油站的油罐、加油机和通气管管口与站外建（构）筑物的防火距离应满足规范的要求。（2）架空通信线路和架空电力线路不得跨越加油站。（3）加油站内的各种设施（如：埋地油罐、通气管管口、变配电房、密闭卸油点、站房等）之间的距离应满足规范的要求。（4）车辆入口和出口应分开设置，明确指示标识。（5）加油岛应高出停车场的地坪0.15～0.2m，其宽度不应小于1.2m。（6）加油机不得设在室内。检测、报警系统（1）油罐应设带有高液位报警功能的液位计。（2）对设在水源保护区内及建在地下建筑物上方的埋地油罐，应采取防渗漏扩散的保护措施，并应设置检测设施。二、现场安全管理4现场检查5现场检查序号检查内容检查方式工艺、设施安全（1）汽油罐和柴油罐应埋地设置，严禁设在室内或地下室内。（2）油罐的人孔应设操作井。（3）油罐的量油孔应设带锁的量油帽。（4）汽油罐车卸油应采用卸油油气回收系统。（5）加油枪应采用自封式加油枪。（6）汽油罐与柴油罐的通气管应分开设置。管口高出地面4m。若沿建筑物向上敷设时，应高出建筑物顶面1.5m以上。现场检查防火安全及消防设施（1）通气管管口应安装阻火器。（2）加油岛及汽车加油场地所设置的罩棚应采用非燃烧体材料制作。（3）加油站的灭火器材配置应符合规范的要求：a.每2台加油机设置不少于1只4kg手提式干粉灭火器和1只泡沫灭火器。b.埋地油罐须设35kg推车式干粉灭火器1个。c.一、二级加油站须配置灭火毯5块，沙子2m3；。三级加油站须配置灭火毯2块，沙子2m3。（4）加油站内的站房及其附属建筑物的耐火等级不应低于二级。7现场检查6现场检查序号检查内容检查方式电气安全设施（1）一、二级加油站的罩棚、营业室等处均应设事故照明。（2）加油罩棚下的灯具应选用防护等级不低于IP44级节能型照明灯具。（3）当采用电缆沟敷设电缆时，电缆沟内必须充沙填实，且不得与油品、热力管道同沟敷设。防雷、防静电措施（1）油罐必须有防雷接地，接地点不应少于2处。（2）加油站的防雷、防静电接地，必须定期检测，并在有效期内。（3）埋地油罐应与露出地面的工业管道之间以及法兰与法兰之间相互作电气连接并接地。（4）汽油罐车卸车场地应设卸车时用的防静电接地装置。（1）加油站场地应平整，无积水、无积油，无任何障碍物。（2）加油站排出建筑物或围墙的污水，在墙外或围墙内应分别设水封井。（3）清洗油罐的污水应集中收集处理，不得直接进入排水管道。（4）加油站内不得种植油性植物。（5）站内停车场及道路路面不应为沥青路面。（6）站内的沟、坑应有盖板盖住。（1）不得未经批准擅自改、扩建加油站或违规搭建加油、储油设备、设施。（2）不得建经营性住宿、餐饮和娱乐等设施。（3）不得擅自启用已经被有关部门封存的设备、设施。检查单位：检查人员签字：被检查单位负责人签字：8现场检查9现场检查及查验相关检测报告。四、守法安全管理11现场检查三、作业环境管理10现场检查