创伤性凝血病与创伤控制性复苏

创伤性凝血病与创伤控制性复苏创伤性凝血病定义一种在严重创伤打击下，机体出现以凝血功能紊乱为主要表现的临床病症；在严重创伤患者中非常普遍，往往进展为合并低体温、酸中毒的“致死性三联征”，具有很高的病死率。创伤性凝血病--致死三联征死亡三角：三者互为因果、相互作用，形成恶性循环低体温酸中毒凝血功能紊乱创伤性凝血病发病机制炎症其他疾病药物、遗传血液稀释低体温酸中毒低体温纤溶凝血因子消耗出血创伤休克复苏创伤性凝血病创伤性凝血病--病死率高0~1415~2930~4445~5959~64创伤评分100806040200正常凝血病病死率（%）创伤性凝血病的诊断高危因素：•有严重的外伤史临床表现：•体温35℃，皮肤湿冷，身上可有花斑•创面、切口及血管穿刺处等部位广泛渗血•深大呼吸•昏迷或神志恍惚•低血压甚至休克创伤性凝血病的诊断凝血指标•凝血酶原时间（PT）18s•部分凝血活酶时间（APTT）60s•国际标准化比值（INR）1.5•血小板下降•纤维蛋白原下降前三项为诊断的基本标准水电酸碱紊乱•pH7.2，代谢性酸中毒伴高乳酸血症•电解质紊乱MacLeodJB．JTrauma,2003,55(1):39-44．KarimBrohi.CurrOpinCritCare,2007,13(6):680-685．创伤性凝血病的处理--创伤控制性复苏以往认为创伤性凝血病是在液体复苏后发生的，近年研究显示，在创伤早期、液体复苏之前，约有1/4~1/3的患者已经发生了凝血病，其病死率是未发生凝血病患者的4~6倍；随着对创伤性凝血病机制的深入研究，其治疗观念也在不断地更新。近年来，提出了创伤控制性复苏（DCR）的概念。DCR的历史及概念DCR的概念是由创伤控制外科理论发展而来；由美国创伤外科医生Holcomb于2006年首先提出；DCR主要包括3部分内容：允许性低血压复苏、止血复苏、创伤控制性手术；DCR是针对伴有活动性出血及内环境紊乱的严重创伤患者的重要早期复苏策略。是预防乃至控制创伤性凝血病的重要手段；强调：创伤性凝血病患者在一入医院时，就应立即进行DCR，其中包括纠正凝血功能紊乱、代谢性酸中毒和低体温。Transfusion，2006，46(5):685-686.创伤性控制复苏（DCR）DCR允许性低血压限制性容量复苏止血复苏创伤控制外科BuytimeBuytime•纠正低体温•纠正酸中毒•止血、输血及纠正凝血功能紊乱DCR--止血复苏控制出血是关键积极复温，争取迅速使体温35℃：•去除患者身上潮湿的衣物；•减少非创伤部位的暴露；•躯体保暖，使用升温装置，室内加温；•加温输注液体。止血复苏--①纠正低体温实线：FⅦa/TF虚线：FⅩa/FⅤaZhiHongMeng,MPH.JTrauma.2003;55:886–891低体温影响凝血功能凝血状态体温（℃）止血复苏--②纠正低体温欧洲严重创伤出血及凝血病处理指南（2016）：•早期采取措施以减少热量丢失，对低体温者进行复温，以达到并维持正常的体温（1C）。欧洲严重创伤出血及凝血病处理指南（2013）：•早期采取减少热量丧失的措施，对低温患者进行加温，以维持正常的体温（1C）；•对于合并严重颅脑创伤的患者，一旦其他部位的出血得以控制，建议维持低温（33~35℃≥48h）（2C）。•Martini等发现酸中毒能抑制凝血酶和血小板的生成，特别是当合并低体温时这种作用明显增强。WenjunZ.Martini,PhD.JTrauma.2005;58:1002–1010.止血复苏--②纠正酸中毒凝血酶血小板对比组（pH7.4、39℃）酸中毒组（pH7.1、39℃）低体温组（pH7.1、32℃）低体温及酸中毒组（pH7.1、32℃）凝血病发生前凝血病发生后凝血病发生前凝血病发生后创伤性凝血病所致酸中毒以组织缺氧所造成的乳酸性酸中毒为主，治疗应以改善组织灌注及组织氧合为主；慎用碳酸氢钠：--使二氧化碳产生增多，增加了呼吸负荷;--降低Ca2+的浓度，不利于凝血以及心脏、血管的收缩；--加重细胞内酸中毒；--应该在血气的监测下使用碳酸氢钠。止血复苏--②纠正酸中毒早期CRRT治疗的优势：纠正水电酸碱紊乱，尤其是代谢性酸中毒及高乳酸血症，保持乃至恢复内环境稳定；清除炎性介质和代谢产物；提高体温、改善血流动力学；调节容量平衡-改善心肺等重要脏器功能。止血复苏--②纠正酸中毒欧洲严重创伤出血及凝血病管理指南（2016）将血乳酸或碱缺失作为评估、监测出血和休克程度的敏感指标（1B）。止血复苏--②纠正酸中毒•对于需要紧急手术止血的患者，建议尽可能缩短其受伤与手术的时间间隔（1A）；•对于开放性四肢损伤，建议在手术止血前辅助使用止血带，以控制致命性出血（1B）；•对于出血部位明确的出血性休克患者，建议立即采取控制出血的措施，除非早期复苏有效（1B）；止血复苏--③止血、输血及纠正凝血功能紊乱欧洲严重创伤出血及凝血病管理指南（2016）止血复苏--③止血、输血及纠正凝血功能紊乱对大出血患者，早期处理推荐以下两种策略中的一种：•新鲜冰冻或病原体灭活血浆（FFP）：红细胞（RBC）至少1：2输注（1B）•根据Hb水平判断是否使用RBC（1C）将目标Hb维持在70~90g/L（1C）。血浆纤维蛋白原1.5~2.0g/L，输注纤维蛋白原或冷沉淀（1C）；对出血或有明显出血危险的患者，建议尽早给予氨甲环酸（1A）；输注PLT，以维持其计数大于50×109/L（1C）；在大量输血期间监测血钙浓度并维持其水平在正常范围（1C）。欧洲严重创伤出血及凝血病管理指南（2016）B.Mitraetal.Injury.2012;43:33–37.凝血病无凝血病病死率（%）•不同比例FFP与RBC对创伤性凝血病患者病死率的影响；高FFP：RBC≥1:2；低FFP：RBC＜1:2。低血浆比例组高血浆比例组止血复苏--③止血、输血及纠正凝血功能紊乱JTrauma.2012;72:844–851.将创伤患者分为两组：大量输血组和控制输血组；结果：住ICU时间，机械通气时间，生存率，控制输血组明显优于大量输血组组，P＜0.0001。JTrauma2012止血复苏--③止血、输血及纠正凝血功能紊乱DCR允许性低血压限制性容量复苏止血复苏创伤控制外科BuytimeBuytime创伤性控制复苏（DCR）允许在短时间内使血压低于正常水平，直至出血得到控制。因为高血压可使血管张力增加而加重出血；对于出血尚未得到有效控制的创伤患者，在手术彻底止血前不宜给予大量液体输入，应适当延迟或限制液体输注：•创口早期形成的血小板（PLT）栓很脆弱，大量输液会增加血流速及血管内压力，将覆盖在创口的PLT栓冲走；•大量输液使凝血因子稀释，可以加重出血；•Bicke对598例创伤性低血压患者，进行伤后立即输液和进手术室后再输液的对比研究，发现延迟输液者病死率低（30％比38％），脏器功能不全少（23％比30％），且住院时间短。DCR--允许性低血压及限制性容量复苏对无颅脑创伤的患者，在大出血控制之前应将收缩压维持在80～90mmHg（1C）；对合并严重颅脑创伤（GCS≤8分）的患者，应该维持平均动脉压在80mmHg以上（1C）；在出血控制之前使用限制性容量复苏策略达到目标血压（1C）。欧洲严重创伤出血及凝血病管理指南（2016）DCR--允许性低血压及限制性容量复苏Hebertetal.，NEnglJMed.，1999限制和非限制液体输入对凝血病患者生存率的影响•838例创伤性凝血病患者非限制液体输入限制液体输入病死率（%）DCR允许性低血压限制性容量复苏止血复苏创伤控制外科BuytimeBuytime创伤性控制复苏（DCR）DCR--创伤控制外科创伤控制外科概念：•对严重创伤患者初期以最简单的方法在最短时间内实施简化手术以控制出血与污染；•在患者生命体征稳定后，再酌情行解剖上的修复和/或确定性的手术。欧洲严重创伤出血及凝血病管理指南（2016）对于合并重度失血性休克、有持续出血和凝血病征象的严重创伤患者，推荐实施创伤控制外科（1B）；其他需要实施创伤控制外科手术的情况：低体温、酸中毒、难以处理的解剖创伤、操作耗时、合并腹部以外的严重创伤（1C）。DCR--创伤控制外科小结DCR包括：允许性低血压、止血复苏和创伤控制外科。•允许性低血压：在手术彻底止血前不宜给予大量的液体输入，采取延迟的或限制液体输注的策略；在创伤早期，将收缩压维持在80~100mmHg，直至出血得到控制；•止血复苏：纠正低体温（体温35℃）及酸中毒（慎用碳酸氢钠），注意凝血物质的补充及FFP、RBC输注比例；•创伤控制外科：对严重创伤患者初期以最简单的方法在最短时间内实施简化手术以控制出血与污染；在患者生命体征稳定后酌情行解剖上的修复和确定性的手术。