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徐州市糖尿病专科护士培训项目1市级专科护士培训————糖尿病护理结业报告学员单位新沂市人民医院姓名江宜春指导老师张慧君培训专科名称糖尿病护理培训形式半脱产报告提交日期答辩日期答辩评委年月日徐州市糖尿病专科护士培训项目2结业报告内容✲个案护理✲综述✲拓展糖尿病酮症酸中毒合并急性胰腺炎个案护理新沂市人民医院江宜春摘要:总结一例糖尿病酮症酸中毒合并急性胰腺炎患者的护理经验。急性期予禁徐州市糖尿病专科护士培训项目3食、胃肠减压、心理支持、疼痛护理、监测血糖、防治休克、预防并发症。恢复期予饮食指导、健康宣教。该患者住院期间能够配合治疗，住院20天后病情好转，血糖控制平稳出院。关键字：糖尿病酮症酸中毒急性胰腺炎护理糖尿病酮症酸中毒（DKA）：是由于糖尿病患者血循环中胰岛素绝对或相对不足，以及升糖激素（如皮质醇、生长激素、胰高糖素等）不适当升高引起的，以高血糖、高血酮、尿酮、电解质紊乱、代谢性酸中毒为特征的一组临床症候群【1】。急性胰腺炎(AP)：多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、和血胰淀粉酶增高等为特点【2】。DKA和AP均属于内科急症，两者合并时病情更为严重，合并发生率为10%-15%。【3】由于两者的临床表现重叠，极易被漏诊或是误诊。在临床工作中，曾遇到1例糖尿病酮症酸中毒合并急性胰腺炎的患者，现将护理个案报告如下。1.病情介绍患者女23岁未婚主诉“恶心呕吐、腹痛2天，加重3小时”入院。病史：患者5年前无明显诱因下出现多尿、口干、饮水量明显增加，渐出现恶心呕吐、腹痛，伴有消瘦，入我院诊断为“1型糖尿病糖尿病酮症酸中毒”。5年期间患者因血糖控制不佳，受凉后恶心呕吐、腹痛拟“糖尿病酮症酸中毒”反复多次在我科住院治疗。院外坚持“诺和锐+长秀霖”控制血糖。体格检查：T37.6℃P120次/分R24次/分Bp100/60mmHg身高160cm体重45kgBMI17.5kg/m2实验室检查：随机血糖28.8mmol/LHbA1c9.8%尿酮3+尿糖4+PH7.3白细胞16×109/LC反应蛋白27.1mg/L甘油三脂8.0mmol/L淀粉酶680u/LK3.4mmol/LCa2.4mmol/L腹部CT：胰腺增大，伴胰周液性低密度影。入院诊断：⑴糖尿病酮症酸中毒⑵急性胰腺炎2.治疗：禁食胃肠减压氧气吸入大量补液小剂量胰岛素缓慢持续静脉应用监测血压、血糖、尿酮、血淀粉酶、电解质等抑制胃液、胰液分泌抗感染营养徐州市糖尿病专科护士培训项目4支持纠正电解质酸碱代谢紊乱等对症治疗。转归：入院第3天，患者酮症酸中毒脱水症状纠正，无恶心呕吐，腹部仍有压痛，继续禁食。第5天，患者无腹痛，体温正常，C反应蛋白10mg/L，血淀粉酶100u/L，甘油三脂1.8mmol/L，予少量流质饮食，观察有无腹痛及恶心呕吐。第12天血淀粉60u/L，尿酮体转阴，B超：胰腺未见异常。予低脂低蛋白糖尿病饮食。入院第20天，患者血糖控制平稳，无腹痛及恶心呕吐，予出院。护理诊断：（一）水电解质和酸碱平衡失调（二）腹痛（三）营养失调：低于机体需要量（四）焦虑（五）潜在并发症：低血糖3.护理3.1密切观察病情变化：①心电监护，密切监测心率、呼吸、血压、及血氧饱和度的变化，同时注意神志和体温变化。②腹痛的观察：注意腹痛部位、性质、范围、持续时间及程度变化。同时观察患者恶心、呕吐、腹胀排便情况以及有无肠麻痹。③遵医嘱及时送检血尿标本，观察尿酮、血气分析、血尿淀粉酶、电解质、血脂、肝肾功能等指标情况。准确记录24h出入量。监测血糖变化：前3天监测血糖q1-2h，第4-5天监测血糖q3h，症状缓解期进食流质半流质期间监测血糖q4h，恢复期监测空腹、三餐后、睡前及夜间血糖。④观察胃肠减压引流情况：引流液的颜色、性质、量。观察患者有无休克表现：脉速、出冷汗、血压下降等。有无低血糖表现：心慌、出汗、手抖、乏力等。3.2严格饮食管理3.2.1禁食禁水阶段：此阶段对急性胰腺炎患者非常重要，禁食禁水可减少食物对胰腺刺激，使胰酶分泌减少至最低限度，减轻胰腺负担使胰腺得到充分的休息，促进恢复。患者最难忍受的是饥饿和口渴，耐心向患者解释禁食禁水的重要性及必要性，以取得配合。口渴时，嘱患者含漱温水但不能咽下，用棉签湿润口唇。每日补液量应在3000ml以上，每天静脉补充葡萄糖125g左右及氨基徐州市糖尿病专科护士培训项目5酸、维生素。3.2.2症状缓解阶段：入院第5天，患者腹痛消失，胃肠减压停止，体温正常，复查血淀粉酶正常，可考虑进食。先给20-30ml温开水，无不适，再给少量面汤、米汤、果汁等流质饮食，一般每次50-60ml，每天6餐，观察2天，无腹胀腹痛。第7天给患者提供含少量蛋白质，但不含脂肪半流质饮食：如藕粉、面条、稀饭、少量的鸡蛋清等，每次100-200ml，每天6餐，观察2天，患者无腹胀腹痛。第9天予低脂半流饮食：如牛奶、鸡蛋羹、豆腐脑、大米粥等，每次400ml，每天4-5餐。进食期间，应注意观察血糖变化。第10天患者早餐后血糖为16.8mmol/L，遵医嘱予诺和锐2U皮下注射。3.2.3低脂低蛋白糖尿病饮食阶段：虽腹痛、呕吐停止，淀粉酶正常，但进食不当极易引起病情反复。指导患者合理的糖尿病饮食，总热量为1600Kcal，主食4.5两。饮食以低脂清淡为主，避免刺激性强、产气多的高脂肪和高蛋白食物，勿进食糖尿病饮食规定外食物，少时多餐，适宜为度，适当加量，勿暴饮暴食饮酒。第18天，患者睡前出现心慌出汗，测血糖为3.0mmol/L，予50%GS15g口服。15分钟后复测血糖为5.8mmol/L，嘱咐患者再进食苹果150g。询问患者当晚进餐情况，患者因耍脾气，打完餐前胰岛素后只喝杯豆浆。事后告知患者打了餐前胰岛素不吃主食是非常危险的，而且情绪的大起大落对血糖的波动也是不利的，平时要尽力保持平和的心态。表：1600Kcal食谱举例早餐午餐晚餐15:00加餐面食50g米饭75g面条75g咸面包25g低脂牛奶250ml瘦肉50g鱼75g睡前加餐鸡蛋70g蔬菜250g蔬菜250g豆腐干50g植物油1勺植物油1勺(水果150g)3.3正确合理用药3.3.1大量补液：输液是抢救DKA首要的、极其关键的措施。同时建立三条静脉通道：第一路静脉输注胰岛素，第二路静脉输注奥曲肽，第三路静脉补液用徐州市糖尿病专科护士培训项目6药。每条静脉通路上粘贴醒目的药物标识，避免混淆。患者腹痛、烦躁、辗转反侧，应保证各输液通路在位通畅，防止滑脱、打折。同时为患者活动提供方便。3.3.2胰岛素治疗：普通胰岛素因用量少，抽吸药量要准确，用专用胰岛素针筒（1小格等于1U）抽吸药液，使用过程中均两人核对用药。①初始阶段遵医嘱予生理盐水49ml+普通胰岛素50U按5ml/h静脉泵入，每1h监测血糖。1h内患者血糖从26.5mmol/L下降到18.6mmol/L，通知床位医生，将胰岛素泵入速度改为4ml/h。②当患者血糖下降至13.9mmol/L，改输5%GNS500ml+普通胰岛素10Uigtt。③患者进食期间，根据血糖及进食情况予胰岛素皮下注射控制血糖。在流质饮食期间，遵医嘱予长秀霖10Uihqn。④在恢复期间，予长秀霖10Uihqn+诺和锐4U-4U-4U三餐前ih。3.3.3应用生长抑素护理：奥曲肽是一种人工制成的天然生长抑素八肽衍生物，能够抑制胰酶分泌，达到治愈胰腺炎的目的。奥曲肽的贮存环境2-8℃，需现配现用，不宜与其他药物配伍给药，半衰期短，需要持续给药。奥曲肽1.2mg加0.9%氯化钠44ml／24h持续微量泵入。使用4-5天待通便，腹痛、腹胀等症状缓解，血尿淀粉酶下降，减半量维持1-2天。症状消失，血、尿淀粉酶恢复正常，改为奥曲肽0.1mgihq8h×2天，皮下注射时应避开胰岛素注射部位。观察其不良反应：奥曲肽可抑制胰高血糖素及胰岛素的分泌，引起低血糖或是高血糖，因此应每3～4小时监测血糖变化。其输注过快可引起恶心、呕吐、胸闷、眩晕，应密切观察用药后的反应。3.4基础护理①疼痛护理：协助取弯腰屈膝侧卧位，以减轻疼痛，同时床边守护，安抚患者。入院当日患者诉腹痛剧烈评分6分遵医嘱予阿托品10mgimst。禁用吗啡。②胃肠减压护理：告知其重要性以取得配合，保持引流管通畅及妥善固定，防止引流管脱出或阻塞，班班观察并做好记录。③口腔护理：患者常有口干咽部不适，用棉签湿润口唇，用生理盐水漱口4次/d～5次/d，预防口腔感染。3.5心理护理：糖尿病酮症酸中毒合并急性胰腺炎时，病情危重，疾病的痛苦使患者产生恐慌，对治疗信心不足。再加上1型糖尿病是终生疾病，患者长期受疾病折磨，痛苦悲观。针对不同阶段给予不同的心理护理干预。①急性期：患者恐慌，向患者讲解急性胰腺炎相关知识，减少患者对禁食和胃肠减压的恐慌。徐州市糖尿病专科护士培训项目7②症状缓解期：患者焦虑，烦躁，闷闷不乐，予必要的鼓励与安慰，缓解患者的消极情绪，提高患者疾病治疗的积极性和主动性，增强自信心。③恢复期：加强与患者的沟通，取得患者的信任。患者就告诉我们，这次住院前几天她相亲失败，因为男方打听到她有糖尿病。我就给她讲Joslin75年奖章获得者芭芭拉的故事，让她对生活充满信心。同时也向她讲诉他人恋爱时为了隐瞒病情，中断胰岛素注射的惨痛教训。3.6出院指导：①指导患者按时胰岛素注射和坚持长期饮食治疗及运动疗法，警惕低血糖。②保持情绪舒畅，生活有规律，增强自护能力，预防感冒。③注意休息，勿疲劳，根据病情恢复情况，3个月后可从事轻体力工作。④加强患者自我血糖监测管理，门诊定期随诊。4.护理体会：通过对糖尿病酮症酸中毒合并急性胰腺患者护理，我意识到糖尿可产生或加重胰腺炎，胰腺炎又可使糖尿病病情加重。DKA合并AP患者需要多专业的综合护理措施，包括内分泌科、消化科等。但现在医学分科越来越细，大大提高了专科护理水平，但同时也削弱了综合护理能力。因此护理人员不仅要有高度的责任心、密切的护理计划及扎实的护理知识，同时对各专科的理论也要一定的了解，才能更好地为患者提供高质量的优质护理，有效减少并发症，提高治愈率。参考文献：[1]纪立农,周智广,陈丽,等.中国1型糖尿病诊治指南[M].北京:人民卫生出版社,2013:31.[2]陆再英,钟南山,谢毅,等.内科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:469.[3][1]余绮玲,陈定宇.糖尿病酮症酸中毒合并急性胰腺炎30例临床分析[J].中国实用内科杂志,2002,22(5):319.糖尿病酮症酸中毒与急性胰腺炎相关性综述新沂市人民医院江宜春徐州市糖尿病专科护士培训项目8关键字：糖尿病酮症酸中毒急性胰腺炎相关性护理前言糖尿病酮症酸中毒(DKA)是糖尿病常见的急性并发症,严重威胁着患者的生命健康。DKA导致机体水电解质酸碱平衡紊乱,从而加剧急性胰腺炎微循环障碍的发展,再加上糖尿病固有的微血管病变,最终促使其向重症胰腺炎(SAP)发展。40％～75％的ＤＫＡ患者可出现血淀粉酶升高，约10％～15％的ＤＫＡ可合并急性胰腺炎（ＡＰ）［１-２］。急性胰腺炎是常见急腹症之一，急性出血坏死型胰腺炎易并发多脏器功能损害，死亡率高达25%～40%。急性胰腺炎早期约50℅出现短暂轻度的血糖增高，但随着胰腺炎的康复，2～6周内多数患者高血糖消失，约1℅～5℅出现持续的高血糖，并发糖尿病，但出现糖尿病酮症酸中毒非常少见[3]。DKA可产生或加重胰腺炎,胰腺炎又可使DKA病情加重，,两者之间相互影响,形成恶性循环，威胁患者生命安全。发生糖尿病酮症酸中毒时有以下几点应考虑合并急性胰腺炎可能:①有胆道疾病或高脂血症等病史者。②单纯糖尿病酮症酸中毒时可有剧烈腹痛，但症状较轻，合并急性胰腺炎时查体上腹部有明显压痛，甚至反跳痛、肌紧张。③糖尿病酮症酸中毒所致的腹痛在治疗数小时后腹痛随着酮症酸中毒纠正而缓解，合并急性胰腺炎时腹痛持续不缓解，持续1～2ｄ甚至更长时间。此时应及时做血淀粉酶、脂肪酶检查，必要时做腹部超声及胰腺ＣＴ，及早诊断治疗，防止病情恶化[4]。一、诊断标准1.糖尿病酮症酸中毒诊断标准[5