糖尿病用药指导

糖尿病用药指导中国OTC药物协会一、什么是糖尿病？糖尿病(diabetesmellitus)是由于胰岛素绝对缺乏或相对不足以及靶组织细胞（如脂肪、肝脏、骨骼肌等）对胰岛素敏感性降低（胰岛素抵抗）而引起的以慢性血糖水平升高为特征的代谢异常综合症，可导致糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱。本病是终身性疾病，很难彻底治愈。可导致眼、肾、神经血管及心脏等组织器官慢性进行性病变；若不得及时治疗，会导致糖尿病性白内障及视网膜病、双目失明、下肢坏疽、尿毒症、脑血管病变或心脏病变，以致危及生命。糖尿病患病率显著提高，在发展中国家表现更为突出。据WHO估计，全球目前糖尿病患者已超过1.9亿，到2025年将增加到3亿。糖尿病最多的国家是印度，其次是中国，第三是美国(6%)。发病率最高的是南太平洋岛国瑙鲁，50岁以上的人群几乎2个人就有1人患糖尿病。我国糖尿病由来已久，0.67%(80年)上升至3.6%(96年)，中国现有糖尿病患者估计约4000万。我国DM患病率还会继续增加。二、与糖尿病有关的概念●糖类习惯称碳水化合物食物中含量最多的是淀粉（经口腔、肠腔消化变成小分子葡萄糖）如米、面、土豆、山药、芋头等中，人体所需能量70%来源于糖。②糖的吸收、运输和贮存食物中的糖被消化成单糖后，在小肠内部吸收，吸收进入体内的单糖主要是葡萄糖，经门静脉入肝，一部分变成肝糖原，一部分经肝静脉进入血循环，运输到各组织，其在体内动态概况可以图表示：食物糖H2O、CO2能量O2消化吸收胰岛素O2胰岛素O2胰岛素胰岛素肝糖原血糖肌糖原素乳酸循环胰岛素甘油、氨基酸等血乳酸肝糖原血乳酸肝糖原肌糖此循环称乳酸循环，是保证糖在体内贮存与运输的重要过程。③什么是血糖？其来源和去路是什么？血液中所含的葡萄糖称为血糖，是指血液中葡萄糖糖的浓度。血糖浓度是由其来源和去路两方面的动态平衡决定的。主要来源：食物中的淀粉经消化吸收后的葡萄糖。在不进食的状况下，主要来源于肝糖原。去路：⑴在组织器官中氧化分解以供应能量；⑵各组织器官如肝、肌肉、肾脏等中合成糖原；⑶转变成脂肪贮存⑷转变成其他糖类。④血糖浓度的调节各组织器官中的糖代谢受神经和各种激素调节。如升高血糖的激素：肾上腺素、胰高血糖素、糖皮质激素等。降低血糖的激素:胰岛素⑤关于胰岛素：正常人的胰脏内有一种组织叫胰岛，占胰脏总量的1.5%,人的胰岛主要由α、β和δ三种细胞组成，其中β细胞制造胰岛素。胰岛素对物质代谢的作用非常广泛，除红细胞、肾脏和脑组织相对的不受胰岛素的影响外，胰岛素对多数组织都有作用，特别显著的有肌肉、脂肪和肝脏。胰岛素的功能1、促进血液中葡萄糖进入肝脏、肌肉和脂肪等组织细胞，并在细胞内合成糖原贮存起来。2、促进葡萄糖氧化分解释放能量供肌体利用。由此可见，胰岛素既能增加血糖去路，又能减少糖的来源，故其明显作用是降低血糖。当胰岛β细胞被破坏或功能减退时，胰岛素分泌不足或缺乏，就会引起高血糖。由于血糖水平超过肾小管吸收葡萄糖的能力，部分血管随尿排出，从而形成糖尿病。⑥什么是胰岛素绝对不足？一般情况下是指胰岛β细胞绝对减少，常见于Ⅰ型糖尿病（胰岛β细胞被破坏或胰岛肿瘤切除）⑦什么是胰岛素相对不足？患者血液中具有正常或超常量的胰岛素，但不能发挥正常的生理功能，从而引起糖尿病，如Ⅱ型糖尿病，通常称为胰岛素分泌不足。⑧什么是胰岛素抵抗？胰岛素数量不少，为什么还会生糖尿病，是因为肌体（靶器官）对胰岛素不敏感，也就是胰岛素抵抗的表现，其因素有遗传、肥胖、感染、药物等。三、糖尿病的分型1996年WHO根据糖尿病的病因将其分为4型⑴Ⅰ型糖尿病是由于胰岛β细胞破坏，导致胰岛素绝对缺乏。此型病人必须依赖外源胰岛素方能存活。⑵Ⅱ型糖尿病是由于胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足或胰岛素分泌不足为主伴或不伴胰岛素抵抗。此型占糖尿病的90%以上。⑶特异型糖尿病药物性糖尿病，继发性糖尿病⑷营养不良相关性糖尿病我国目前采用的是1999年WHO修订的诊断标准◆有糖尿病症状，一天中随意血糖达到或超过11.1毫摩尔/升，或者进行口服糖耐量试验，服药2小时后血糖达到或超过11.1毫摩尔/升。◆有临床症状，空腹至少8小时后血糖达到或超过7.0毫摩尔/升。四、诊断标准五、糖尿病症状：三多一少：多尿、多饮、多食、消瘦体重减少六、Ⅱ型糖尿病是怎么形成的？从病理上讲，Ⅱ型的主要成因为：一个是胰岛素作用不敏感，也称为胰岛素抵抗；另一个是胰岛素分泌不足。因此降糖药根据分泌不足及胰岛素抵抗而将药物分为:A):刺激胰岛素分泌的药物,如磺脲类和苯甲酸类B):增加胰岛素敏感的药物,如双胍类和噻唑烷二酮类C):α-葡萄糖苷酶抑制剂,如拜糖平口服糖尿病药物的分类A、刺激胰岛素分泌的药物1、磺脲类：药物：格列波脲（克糖利）、格列吡嗪（美吡达、迪汀、瑞罗宁）、格列齐特（达美康）、格列美脲（亚莫利）、格列喹酮（糖适平）、格列苯脲（优降糖）特点：刺激胰岛素释放适用：①Ⅱ型糖尿病患者②血糖，尤其是空腹血糖高者③体重较轻或正常者不良反应：①可引起低血糖②引起体重增加服用时间：餐前半小时（如优降糖饭前1片效果等于饭后3片）2、苯甲酸类（非磺脲类促胰岛素分泌剂）药物：瑞格列奈（诺和龙）、那格列奈（唐力）特点：刺激胰岛素分泌，但其作用机制不同于磺脲类，即在血糖正常供应时不刺激胰岛素分泌，或血糖浓度恢复正常时作用便立即停止。此类药物起效快，半衰期短，最大效应是餐后30～60分钟，3～5小时后失去作用，故其特点为能够快速使胰岛素释放，有利于控制餐后高血糖，不会引起两餐之间低血糖，便于患者就餐时服用。适用：同磺脲类不良反应：同磺脲类服药时间：诺和龙应在餐时服（服药后必须吃饭，服了药不吃饭起不到降糖的作用）B、增加胰岛素敏感性的药物1、双胍类药物：苯乙双胍（降糖灵）、二甲双胍（格华止）特点：增强肌肉、脂肪等外围组织对葡萄糖的摄取和利用；抑制肠道吸收葡萄糖，抑制肝糖异生，减少肝糖输出，（增强机体对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗），不引起低血糖反应。适用者：对肥胖的Ⅱ型患者，经饮食及运动病情不能控制者。不良反应：①乳酸性酸中毒：药物使用剂量大，老年或者有心、肺、肝肾病变及缺氧者易发生。②Ⅱ型消化道反应：食欲下降、恶心、呕吐、腹泻等服用时间：餐中或餐后服用2、噻唑烷二酮类药物：罗格列酮（文迪雅）吡格列酮（艾汀）特点：①降低胰岛素抵抗，增强胰岛素敏感性，对长期稳定血糖好。②降低血糖和游离脂肪酸，保护胰腺细胞。适用患者：可单独使用或与双胍类或磺脲类合用治疗Ⅱ型糖尿病者。不良反应：体重增加、浮肿和贫血，肝功受损服药时间：两餐间服用或与食物同服C、α－葡萄糖苷酶抑制剂药物：阿卡波糖（拜糖平）、伏格列波糖（倍欣）特点：抑制小肠粘膜上皮细胞表面的α－葡萄糖苷酶（如麦芽糖酶、淀粉酶、蔗糖酶），延缓肠道糖的吸收，降低餐后高血糖，也可增加胰岛素的敏感性。适用患者：Ⅱ型患者空腹血糖正常而餐后明显增高者，可单独用也可双胍合用。不良反应：①胃肠道反应②和磺脲类或胰岛素合用时，可发生低血糖服药时间：吃第一口饭的同时服用本品。Ⅱ型糖尿病口服药一览表通用名商品名剂量范围(毫克/日)特点及应用服用时间副作用刺激胰岛素分泌药磺脲类格列本脲优降糖2.5~15,分2次用刺激胰岛素释放,适用于:1、血糖高尤其是空腹血糖高者。2、体重较轻或正常者。饭前半小时低血糖、体重增加格列吡嗪美比达2.5~30,分3次用格列奇特达美康80~320,分2次用格列喹酮糖适平30~180,分3次用格列美脲亚莫利1~8,分1次用苯甲酸类瑞格利奈诺和龙1~16,分3次用刺激胰岛素分泌起效快。适用同磺脲类餐时服用同上那格利奈唐力120~360,分3次用胰岛素增敏剂双胍类苯乙双胍降糖灵25~75,分2次用增加组织对葡萄糖摄取(增加敏感性），适用于肥胖者。餐中或餐后服用乳酸性酸中毒，胃肠不适二甲双胍格华止500~200,分2次用噻唑烷二酮类罗格列酮文迪雅4~8,分1次或2次用降低胰岛素抵抗，增强胰岛素敏感性，可与磺脲类或双胍类合用于Ⅱ型糖尿病患者。两餐间或于食物同进体重增加，浮肿和贫血吡格列酮艾汀15~30,分3次用葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖拜糖平100~300,分3次用抑制α葡萄糖苷酶（如麦芽糖酶，淀粉酶等），延缓葡萄糖吸收。可单独用或与双胍类合用。吃第一口饭的同时服本品胃肠道反应、与磺脲类或胰岛素同用时，发生低血糖伏格列波糖倍欣200~900,分3次用七、糖尿病治疗方法的选择及新进展1、口服降糖药的应用选择①根据肥胖或消瘦选药：肥胖患者可选双胍类（如格华止）、α葡萄糖苷酶抑制剂（如拜糖平）。体重正常或消瘦患者可选刺激胰岛素分泌剂如磺脲类的优降糖、达美康、苯甲酸类的诺和龙。胰岛素注射也可。②根据血糖水平选药：空腹和餐后血糖都高的患者可选磺脲类或双胍类，餐后高血糖为主者可选α葡萄糖酶抑制剂如拜糖平或苯甲酸类如诺和龙，当空腹葡萄糖≥15mmol/L时，可先用胰岛素治疗，待血糖控制后改用口服降糖药。③根据肝肾功能选药：肝功能不全者特别禁忌噻唑烷二酮类（文迪雅）其他口服降糖药也要慎用；肾功能不全者可选格列喹酮（糖适平）；肝肾功能均不全者用胰岛素治疗。④根据Ⅱ型患者有合并症时的选药Ⅱ型糖尿病合并肝脏疾病：此时不宜选用经肝脏代谢的药物如磺脲类、双胍类、宜使用α-葡萄糖苷酶抑制剂如阿卡波糖（拜糖平）、伏格列波糖（倍欣），因为此类药主要在肠道被细菌或消化酶降解，主要经粪便排泄，小部分从尿中排出，因此对肝脏影响较小，中成药糖脉康、参芪降糖颗粒也可使用，如血糖不能降，则改用胰岛素注射。Ⅱ型糖尿病合并心脑血管病者：此类患者因心脑血管病供血不足，对缺氧和低血糖者耐受性差，宜选短、中效的、作用温和的、有抗血小板聚集、增加纤维蛋白溶解的如磺脲类格列齐特（达美康）、格列吡嗪（美比达）。Ⅱ型糖尿病合并肺功能不全或严重呼吸系统疾病者：不宜应用双胍类，因能产生乳酸等酸性代谢物、而发生酸中毒。糖尿病合并肾病患者：不能选用苯乙双胍（降糖灵），因能产生乳酸、在肾功能不行时不能排毒、而引起低血糖反应，应该选择格列喹酮（糖适平），因其作用时间短（4－5小时）经肝排泄，对肾影响小。为什么肥胖型糖尿病患者不宜用优降糖而首选双胍类肥胖型糖尿病患者多伴有胰岛素抵抗、优降糖有促进胰岛素分泌作用，有可能增加胰岛素抵抗。而双胍类或葡萄糖苷酶抑制剂能抑制肠道对糖的吸收，减少肥胖患者的能量摄入、有减肥、增敏作用，故首选双胍类。消瘦型Ⅱ型糖尿病患者宜选那种药应选择磺脲类（达美康、美吡达）或苯甲酸类（诺和龙），不宜选用双胍类及α葡萄糖苷酶抑制剂。3、保存β-细胞是Ⅱ型糖尿病控制血糖的新理念。口服降糖药可以降糖，但随着治疗时间的推移，胰岛β细胞功能逐渐消失，血糖控制目标变得越来越困难，因此，控制高血糖与保护β-细胞功能并重，己成为更理性化的治疗策略。噻唑烷二酮类如罗格列酮（文迪雅）对β-细胞的保护作用己经在许多临床和实验室研究中得到了证实，故新的理念提倡早期使用罗格列酮类（作为首选药）尤其提倡与其他降糖药早期联合使用。4、早期使用胰岛素是治疗Ⅱ型糖尿病的重要新理念胰岛素治疗在恢复β细胞功能方面起到非常重要的作用，故提倡早期使用，目前认为Ⅱ型糖尿病开始联合胰岛素特征为：非药物治疗和口服药治疗时，血糖不能达标（HbA2c6.5克）均可联合胰岛素治疗。口服药物虽能满意控制血糖，但因药物副作用大不能坚持服用者。规律治疗和口服药物治疗后HbA2c7克。消瘦的Ⅱ型患者可及早使用胰岛治疗。对新发的Ⅱ型患者或长期服药而血糖仍波动者。5、老年糖尿病的治疗要点年龄大于70患者易受低血糖危害，后果严重，故在治疗时应注意：避免选用作用强且作用持续时间长的降糖药，如格列本脲（优降糖）、消渴丸。用药时特别注意老年人的肾功能、肝功能对疗程长的患者己出现的口服药疗效低且有合并症者宜尽早改用胰岛素治疗。同时注意降压和调脂治疗。关于胰岛素的应用一、什么是胰岛素在胰腺中散布着许多的细胞群，称为胰岛。其中有一种细胞叫β-细胞，此物质受内源性或外源性物质如葡萄糖、乳糖、核糖、精氨酸、胰高血糖素的激动而分泌出的一种蛋白质类激素，称之为胰岛素。胰岛素是人体内