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姓名性别身份证号所属部门联系方式查看时间录像时间查看内容查看结果是否拷贝拷贝内容拷贝人备注记录人：记录时间：审批人：填表说明：①经相关领导同意签字后，方可查看录像；②填写相关身份信息时必须查验相关证件原件，不能胡编乱造；③所属部门学生填写具体系部班级，教师填写部门科室；④学生单独查看录像时必须持班主任签字系部盖章的介绍信或证明方可；⑤查看时间是指来查看录像的时间，录像时间指录像显示的时间；⑥只查看不拷贝录像时拷贝相关项（虚线框线部分）不填，仅在是否拷贝栏填否；⑦记录人一般由监控人员填写。监控视频查看拷贝登记表拷贝时间经办人因何事查看录像