中医内科学――肺胀

常年开展医师资格、执业药师、卫生资格、继续医学教育辅导。24小时报名咨询热线：010-82311666中医内科学——肺胀细目一：概述一、肺胀的概念及源流1.肺胀的概念肺胀是多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，导致肺气胀满，不能敛降的一种病证。临床表现为胸部膨满，憋闷如塞，喘息上气，咳嗽痰多，烦躁，心悸，面色晦暗，或唇甲紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿等。严重者可出现神昏、痉厥、出血、喘脱等危重证候。2.肺胀的源流早在《内经》就有关于肺胀的记载，《灵枢·胀论》篇说：“肺胀者，虚满而喘咳。”汉《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》指出本病的主症为：“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状”，书中所载治疗肺胀之越婢加半夏汤、小青龙加石膏汤等方至今仍被临床所沿用。《丹溪心法》说：“肺胀而咳，或左或右不得眠，此痰夹瘀血碍气而病”，提示肺胀的发生与痰瘀互结，阻碍肺气有关。清·张璐《张氏医通》认为肺胀以“实证居多”，清·李用粹《证治汇补·咳嗽》认为对肺胀的辨证施治当分虚实两端：“又有气散而胀者，宜补肺，气逆而胀者，宣降气，当参虚实而施治。”二、肺胀与西医病名的关系根据肺胀的临床证候特点，与西医学中肺气肿、肺源性心脏病相类似，肺性脑病则常见于肺胀的危重变证，可参考本篇内容进行辨治。细目二：病因病机一、肺胀的常见病因内因：久病肺虚。内伤久咳、支饮、喘哮、肺痨等迁延失治，痰浊潴留，壅阻肺气，日久导致肺虚。外因：感受外邪。肺虚久病，卫外不固，六淫外邪每易乘袭，诱使本病发作。二、肺胀的主要病机特点、本虚与标实的内涵及转化病变首先在肺，继则影响脾、肾，后期病及于心。病理因素主要为痰浊、水饮与血瘀互为影响，兼见同病。如痰从寒化则成饮；饮溢肌表则为水；痰浊久留，肺气郁滞，心脉失畅则血郁为瘀；瘀阻血脉，“血不利则为水”。一般早期以痰浊为主，渐而痰瘀并见，终至痰浊、血瘀、水饮错杂为患。病程中由于肺虚卫外不固，尤易感受外邪而使病情诱发或加重。若复感风寒，则可成为外寒内饮之证。感受风热或痰郁化热，可表现为痰热证。如痰浊壅盛，或痰热内扰，闭阻气道，蒙蔽神窍，则可发生烦躁、嗜睡、昏迷等变证。若痰热内郁，热动肝风，可见肉、震颤，甚则抽搐；或因动血而致出血。病理性质多属标实本虚，但有偏实、偏虚的不同，且多以标实为急。感邪则偏于邪实，平时偏于本虚。早期由肺而及脾、肾，多属气虚、气阴两虚；晚期以肺、肾、心为主，气虚常年开展医师资格、执业药师、卫生资格、继续医学教育辅导。24小时报名咨询热线：010-82311666及阳，或阴阳两虚，纯属阴虚者罕见。正虚与邪实每多互为因果，故虚实诸候常夹杂出现，每致愈发愈频，甚则持续不已。三、肺胀的发生与咳嗽、喘证的关系内伤久咳、喘证等肺系慢性疾患，迁延失治，痰浊潴留，壅阻肺气，气之出纳失常，日久导致肺虚，成为肺胀发病的基础。细目三：诊断和类证鉴别一、肺胀的诊断要点。1.有慢性肺系疾患病史多年，反复发作。2.常因外感而诱发。其他如劳倦过度、情志刺激等也可诱发。3.典型者临床表现为咳逆上气，痰多，胸中憋闷如塞，胸部膨满，喘息，动则加剧，甚则鼻煽气促，张口抬肩，目胀如脱，烦躁不安。病情轻重不一，每因感受外邪加甚而致伴有寒热表证。4.病程缠绵，时轻时重，经久难愈。日久可见心慌动悸，面唇紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿，严重者可出现喘脱，或并发悬饮、鼓胀、癥积、神昏、谵语、痉厥、出血等症。二、肺胀与喘证、哮病的相互关系及鉴别肺胀与哮病、喘证均以咳而上气、喘满为主证，有其类似之处。区别言之，肺胀是多种慢性肺系疾病日久积渐而成；哮是反复发作性的一个独立病种；喘是多种急、慢性疾病的一个症状。从三者的相互关系来看，肺胀可以隶属于喘证的范畴，哮与喘病经久不愈又可发展成为肺胀。此外，肺胀因外感诱发，病情加剧时，还可表现为痰饮病中的“支饮”证。细目四：辨证论治一、肺胀的辨证要点辨证总属标实本虚，但有偏实、偏虚的不同，辨证应分清其标本虚实的主次。一般感邪时偏于邪实，平时偏于本虚。偏实者须分清痰浊、水饮、血瘀的偏盛，偏虚者当区别气（阳）虚、阴虚的性质，肺、心、肾、脾病变的主次。二、肺胀的治疗原则治疗应抓住治标、治本两个方面，祛邪与扶正共施，依其标本缓急，有所侧重。标实者，根据病邪的性质，分别采取祛邪宣肺（辛温或辛凉），降气化痰（温化、清化），温阳利水（通阳、淡渗），甚或开窍、熄风、止血等法。本虚者，当以补养心肺、益肾健脾为主，或气阴兼调，或阴阳两顾。正气欲脱时则应扶正固脱，救阴回阳。【须牢记的架构图】常年开展医师资格、执业药师、卫生资格、继续医学教育辅导。24小时报名咨询热线：010-82311666三、肺肾气虚、阳虚水泛、痰浊壅肺、痰热郁肺、痰蒙神窍等证候的主症、治法和方药1.痰浊壅肺证主症：胸膺满闷，短气喘息，稍劳即著，咳嗽痰多，色白黏腻或呈泡沫，畏风易汗，脘痞纳少，倦怠乏力，舌暗，苔薄腻或浊腻，脉小滑。治法：化痰降气，健脾益肺。代表方：苏子降气汤合三子养亲汤加减。常用药：苏子、前胡、白芥子、半夏、厚朴、陈皮、白术、茯苓、甘草。2.痰热郁肺证主症：咳逆喘息气粗，胸满，烦躁，目胀睛突，痰黄或白，黏稠难咯。或伴身热，微恶寒，有汗不多，口渴欲饮，溲赤，便干，舌边尖红，苔黄或黄腻，脉数或滑数。治法：清肺化痰，降逆平喘。代表方：越婢加半夏汤或桑白皮汤加减。常用药：麻黄、黄芩、石膏、桑白皮、杏仁、半夏、苏子。3.痰蒙神窍证主症：神志恍惚，表情淡漠，谵妄，烦躁不安，撮空理线，嗜睡，甚则昏迷，或伴肢体动，抽搐，咳逆喘促，咯痰不爽，苔白腻或黄腻，舌质暗红或淡紫，脉细滑数。治法：涤痰、开窍、熄风。代表方：涤痰汤加减。另可配服至宝丹或安宫牛黄丸以清心开窍。常用药：半夏、茯苓、橘红、胆星、竹茹、枳实、石菖蒲、远志、郁金。4.阳虚水泛证主症：心悸，喘咳，咯痰清稀，面浮，下肢浮肿，甚则一身悉肿，腹部胀满有水，脘痞，纳差，尿少，怕冷，面唇青紫，苔白滑，舌胖质黯，脉沉细。治法：温肾健脾，化饮利水。代表方：真武汤合五苓散加减。常用药：附子、桂枝、茯苓、白术、猪苓、泽泻、生姜、赤芍。5.肺肾气虚证主症：呼吸浅短难续，声低气怯，甚则张口抬肩，倚息不能平卧，咳嗽，痰白如沫，咯吐不利，胸闷心慌，形寒汗出，或腰膝酸软，小便清长，或尿有余沥，舌淡或黯紫，脉沉细数无力，或有结代。治法：补肺纳肾，降气平喘。代表方：平喘固本汤合补肺汤加减。常用药：党参（人参）、黄芪、炙甘草、冬虫夏草、熟地、胡桃肉、坎脐、五味子、灵磁石、沉香、紫菀、款冬、苏子、法半夏、橘红。四、常见证候治疗加减变化常年开展医师资格、执业药师、卫生资格、继续医学教育辅导。24小时报名咨询热线：010-82311666痰浊壅肺证，若属外感风寒诱发，痰从寒化为饮，喘咳痰多，呈黏白泡沫状，见表寒里饮证者，宗小青龙汤意加麻黄、桂枝、细辛、干姜散寒化饮；饮郁化热，烦躁而喘，脉浮，用小青龙加石膏汤兼清郁热；若痰浊夹瘀，唇甲紫暗，舌苔浊腻者，可用涤痰汤加丹参、地龙、桃仁、红花、赤芍、水蛭等。痰热郁肺证，痰热内盛，胸满气逆，痰质黏稠不易咯吐者加鱼腥草、金荞麦、瓜蒌皮、海蛤粉、大贝母、风化硝清热解毒，化痰利肺；痰鸣喘息，不得平卧加射干、葶苈子泻肺平喘；痰热伤津，口干舌燥，加天花粉、知母、芦根以生津润燥；痰热壅肺，腑气不通，胸满喘逆，大便秘结者，加大黄、芒硝通腑泄热以降肺平喘；阴伤而痰量已少者，酌减苦寒之味，加沙参、麦冬等养阴。痰蒙神窍证，若痰热内盛，身热，烦躁，谵语，神昏，苔黄舌红者，加葶苈子、天竺黄、竹沥；肝风内动，抽搐加钩藤、全蝎，另服羚羊角粉；血瘀明显，唇甲紫绀加丹参、红花、桃仁活血通脉；皮肤黏膜出血、咯血、便血色鲜者，配清热凉血止血药，如水牛角、生地、丹皮、紫珠草等。阳虚水泛证，若水肿势剧，上凌心肺，心悸喘满，倚息不得卧者，加沉香、黑白丑、川椒目、葶苈子、万年青根行气逐水；血瘀甚，紫绀明显，加泽兰、红花、丹参、益母草、北五加皮化瘀行水。待水饮消除后，可参肺肾气虚证论治。肺肾气虚证，肺虚有寒，怕冷，舌质淡加肉桂、干姜、钟乳石温肺散寒；兼有阴伤，低热，舌红苔少加麦冬、玉竹、生地养阴清热；气虚瘀阻，颈脉动甚，面唇紫绀明显，加当归、丹参、苏木活血通脉。如见喘脱危象者，急加参附汤送服蛤蚧粉或黑锡丹补肾气纳，回阳固脱。病情稳定阶段，可常服皱肺丸。细目五：转归及预后1.肺胀的预后一般来说，因本病多属积渐而成，病程缠绵，经常反复发作，难期根治。尤其是老年患者，发病后若不及时控制，极易发生变端。2.肺胀的转归如气不摄血，则见咳吐泡沫血痰，或吐血、便血；若痰迷心窍，肝风内动，则谵妄昏迷，震颤，抽搐；如见喘脱，神昧，汗出，肢冷。脉微欲绝者，乃阴阳消亡危重之候。