功能性胃肠病

1个人简介吴广利，内科学教授，消化内科主任医师，硕士研究生导师。滨州市消化病分会、消化内镜分会、肝病分会副主任委员。在消化内科方面，特别是在肝脏疾病方面具有坚实而广博的理论基础与丰富的临床经验。擅长内镜下应用微创技术代替外科手术治疗消化系疾病。擅长中西医结合治疗消化内科疑难疾病。2功能性胃肠病Functionalgastrointestinaldisorder吴广利滨州医学院附属医院消化科3临床思维的四大原则概率论的原则：先考虑常见病多发病，后考虑少见病；先考虑器质性疾病；后考虑功能性疾病；先考虑良性疾病，后考虑恶性疾病；一元论原则(整体观）：最后能用一种疾病，解释患者所有的临床症状、体征及辅助检查结果。4功能性胃肠病【定义】IBD：是一组表现为慢性或反复发作性的胃肠道症状，而无器质性改变的胃肠道功能性疾病，临床表现主要是胃肠道（包括咽、食管、胃、胆道、小肠、大肠、肛门）的相关症状。因症状不同而有不同命名。5功能性胃肠病目前，我国采用罗马Ⅲ标准的功能性胃肠病的命名分类。以功能性消化不良（Functionaldyspepsia,FD),肠易激综合征(Irritablebowelsyndrome,IBS）多见。6第一节功能性消化不良（functionaldyspepsia，FD）功能性消化不良：（functionaldyspepsia,FD），是指具有胃和十二指肠功能紊乱引起的症状，而无器质性疾病的一组临床综合征。7第一节功能性消化不良（functionaldyspepsia）功能性消化不良在临床上十分常见，几乎每个人一生中都曾有过消化不良的症状。欧美国家流行病学调查显示，普通人群中有消化不良症状者占19-41%，而我国的调查资料显示功能性消化不良占消化内科专科门诊的50%左右。8功能性消化不良的病因和发病机制至今尚未清楚。1.胃肠道动力障碍:包括胃排空延迟、胃十二指肠运动协调失常。2.内脏感觉过敏:研究发现功能性消化不良患者胃的感觉容量明显低于正常人，内脏感觉过敏可能与外周感受器、传入神经、中枢整合的水平的异常有关。病因和发病机制：9病因和发病机制：3.胃底对食物的容受性舒张功能下降：常见于有早饱症状的患者。4.精神和社会因素：一直被认为与功能性消化不良的发病有密切关系。调查表明，功能性消化不良患者存在个性异常，焦虑、抑郁积分显著高于正常人和十二指肠溃疡组。10内脏敏感动力障碍精神因素FD-HP病因与机制FD动力障胃底对食物的容受性舒张功能下降11临床表现主要症状包括：餐后饱胀和早饱、上腹痛、上腹部灼热感、上腹胀、嗳气、食欲不振、恶心、呕吐等。常以某一个或某一组症状为主，在病程中症状可发生变化，起病多缓慢，病程经年累月，呈持续性或反复发作。不少患者有饮食、精神等诱发因素。12临床表现1.上腹痛：为常见症状。腹痛与进食有关，表现为餐后痛。也有表现为饥饿痛、进食后缓解，也可无规律性。部分患者表现为上腹部灼热感。需要与胃食管反流病的烧心相鉴别。13临床表现2.餐后饱胀或早饱、餐后饱胀是指正常餐量即出现饱胀感。早饱是指有饥饿感但进食后不久即有饱感。14临床表现3.不少患者同时伴有失眠、焦虑、抑郁、头痛、注意力不集中等精神症状。15临床表现无特异性！腹痛，早饱饱胀感，上腹部烧灼感纳差，腹胀、嗳气、恶心呕吐、等不伴反酸与烧心，与排便无关！16诊断和鉴别一、诊断标准1.有上腹痛、上腹部灼热感、餐后饱胀和早饱之一种或多种上，呈持续性或反复发作的慢性病程。罗马Ⅲ标准规定病程超过半年，近3个月来症状持续。2.上述症状排便后不能缓解（排除症状由肠易激综合症所致）3.排除可解释症状的器质性疾病。17诊断根据临床特点，最新的罗马Ⅲ标准将本病分为两个临床亚型：①上腹痛综合征（epigastricpainsyndrome,EPS):上腹痛和（或）上腹部灼热感。②餐后不适综合征（postprandialdistresssyndrome,PDS):餐后饱胀或早饱。两型可有重叠。18诊断和鉴别诊断诊断程序为此，在全面病史采集和体格检查的基础上，先判断患者有无提示器质性疾病的“报警症状和体征”：19诊断和鉴别诊断（1）45岁以上，近期出现消化不良症状；（2）有消瘦、贫血、呕血、黑粪、吞咽困难、腹部肿块、黄疸、腹水征阳性等；（3）消化不良症状进行性加重。20诊断和鉴别诊断对有“报警症状和体征”者，必须进行彻底检查直至找到病因。对年龄在45岁以下且无“报警症状和体征”者，可选择基本的检查如血、尿常规、粪隐血试验、血沉、肝功能试验、胃镜、腹部B超(肝、胆、胰)，或先予经验性治疗2～4周观察疗效，对诊断可疑或治疗无效者有针对性地选择进一步检查。21诊断①症状②排除存在器质性病变标准这是一个排它性诊断！22鉴别诊断需要鉴别的疾病包括：食管、胃和十二指肠的各种器质性疾病，如消化性溃疡、胃癌；各种肝胆胰疾病。由全身或其他系统疾病引起的上消化道症状如糖尿病、肾脏病、结締组织病及精神病；药物如非甾体消炎药所致的上消化道症状；胃食管反流病；IBS。23治疗治疗原则：主要是缓解症状、提高患者的生活质量为主要目的。强调综合治疗和个体化治疗原则。24治疗(一）一般治疗。戒烟，戒酒，避免非甾体消炎药。养成良好的生活习惯、避免油腻及刺激性食物;避免暴饮暴食及睡前进食过量；可采取少食多餐的方法；加强体育锻炼；要特别注意保持愉快的心情和良好的心境。失眠、焦虑者可用镇静剂如黛利新。25治疗（二）药物治疗无特效药，主要是经验性治疗1.抑制胃酸分泌药：适应于以上腹痛或上腹部灼热感为主要表现者，可选用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。26（1）.H2受体拮抗剂(H2RA)药物用法维持剂量西咪替丁400mgbid，400mgqN（cimetidine）雷尼替丁150mgbid，150mgqN（ranitidine）法莫替丁20mgbid，20mgqN（famotidine）尼扎替丁150mgbid，150mgqN（nizatidine）副作用：精神异常、影响性功能、影响药物代谢27（2）.质子泵抑制剂（PPI）药物用法维持剂量奥美拉唑（omeprazole）20mgbid20mgqd兰索拉唑（lansoprazole）30mgqd30mgqd潘托拉唑（pantoprazole）40mgqd20mgqd雷贝拉唑（rabeprazole）20mgqd10mgqd埃索美拉唑（esomerprazol）40mgqd20mgqd副作用：headache、diarrhea、nausea28治疗2.促胃肠动力药一般适用于以餐后饱胀、早饱为主要症状者。多潘立酮：10mg,tid莫沙必利：5mg，tid依托必利：50mg,tid对疗效不佳者，抑制胃酸分泌药和胃肠动力药可换用或合用。29治疗3.助消化药：复方消化酶制剂可作为消化不良的辅助用药，改善与进餐有关的上腹胀，食欲差等症状。30治疗4.抗抑郁治疗：上述症状治疗效果不佳而伴有精神症状明显者。阿米替林25mg,tid或黛利新1片，bid.从小剂量开始，注意药物的不良反应。31治疗个体化原则药物治疗一般治疗抑酸促动力助消化抗抑郁32第二节肠易激综合征定义:肠易激综合征(irritablebowelsyndrome,IBS)是一种以腹痛或腹部不适伴排便习惯改变为特征而无器质性病变的常见功能性肠病。33第二节肠易激综合征该病是最常见的一种功能性肠道疾病。欧美国家成人患病率为10％～20％；我国为10%左右。患者以中青年居多，50岁以后首次发病者少见。女性多见：男女比例：1：2，症状反复发生，与其他功能性肠病有症状重叠降低生活质量增加医疗费用34第二节肠易激综合征临床上据排便特点和粪便形状可分为腹泻型、便秘型和混合型。西方国家便秘型多见，我国以腹泻型为主。35第二节肠易激综合征病因和发病机制本病的病因及发病机制尚不清楚，与精神因素有关。目前认为，IBS的病理生理学基础主要是胃肠道动力异常和内脏感觉异常，而造成这些变化的机制尚未阐明。据认为肠道感染和精神心理障碍是IBS发病的重要因素。361.胃肠动力学异常2.内脏感觉异常3.肠道感染后4.胃肠道激素5.精神心理障碍【病因和发病机制】37内脏敏感动力障碍精神因素感染病因与机制激素IBS38IBS的生理特征胃肠动力改变内脏高敏感性脑-肠轴调控紊乱自主神经、激素变化遗传和环境胃肠感染后心理社会IBSDrossmanDAetal.Gastroenterology,2002;12339临床表现起病隐匿，症状反复发作或慢性迁延，病程可达数年至数十年。但全身状况却不受影响。精神、饮食等因素常诱发症状复发或加重。最主要的临床表现为腹痛或腹部不适与排便习惯和粪便性状的改变。40【临床表现】（一）腹痛几乎所有IBS患者都有不同程度的腹痛，部位不定，以下腹部和左下腹部多见，多在排便排气后缓解。睡眠中痛醒者极少。41【临床表现】（二）腹泻型IBS排便较急，一般大便每日3～5次左右，少数严重发作期可达十数次。大便多呈稀糊状，也可为成形软便或稀水样。多带有粘液，部分患者粪质少而粘液量很多。排便不影响睡眠。部分患者腹泻与便秘交替发生。42【临床表现】（三）便秘型IBS排便困难，粪便干结，量少，呈羊粪状或细杆状，表面可附粘液。（四）其他消化道症状多伴有腹胀感、可有排便不尽感、排便窘迫感。部分患者同时有消化不良症状。43【临床表现】（五）全身症状相当部分患者可有失眠、焦虑、抑郁、头晕、头痛等精神症状。（六）体征无明显体征。可在相应部位有轻压痛。部分患者可触及腊肠样肠管，直肠指诊可感到肛门痉挛，张力较高，可有触痛。44临床表现腹痛腹泻便秘全身症状其它45【临床表现】（七）分型据临床特征可分为腹泻型、便秘型、腹泻与便秘交替型。46【诊断和鉴别诊断】目前使用罗马Ⅲ诊断标准，包括：1.病程至少6个月且近3个月来持续存在腹部不适或腹痛。伴有以下特点至少2项：①排便后症状改善；②发作时伴有排便频率的改变；③发作时伴有粪便性状（外观）改变。47【诊断和鉴别诊断】2.以下症状不是诊断所必须，但属于常见症状，这些症状越多越支持IBS的诊断：①排便频率异常（＜3次／周或＞3次／日）；②粪便性状异常（干球粪或硬粪，或糊状粪、稀水粪）；③粪便排出过程异常（排便费力、排便紧迫感、排便不尽感）；④排黏液便；⑤腹胀。48【诊断和鉴别诊断】3.缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常。49【诊断和鉴别诊断】鉴别诊断：腹痛为主者应与引起腹痛的疾病鉴别。腹泻为主者应与引起腹泻的疾病鉴。别，其中应注意与常见的乳糖不耐受鉴别。以便秘为主者应与引起便秘的疾病鉴别，特别是功能性便秘或药物不良反应导致的便秘。50【诊断和鉴别诊断】诊断程序IBS为排除性诊断，首先应判断患者有无器质性疾病。经详细的病史询问和系统的体格检查，当发现报警征象：发热、体重下降、便血或黑便、贫血、腹部包块以及其他不能解释的症状和体征时，应进行相关的检查。对新近出现症状的患者或症状逐渐加重、发作症状与以往不同、年龄≥40岁、有结直肠癌家族史者，建议常规行结肠镜或X线钡剂灌肠检查。51IBS患者的“报警症状”报警症状发热体重下降粪隐血试验阳性贫血肿瘤家族史筛查粪隐血试验血常规、血沉异常体征美国胃肠病学会IBS诊治建议Gastroenterology,2002,123:2105-210752诊断①症状②排除存在器质性病变标准这也是一个排它性诊断！53【治疗】（一）一般治疗详细询问病史发现促发因素，祛除促发因素；告知患者IBS的诊断，并详细解释该病的性质，解除患者的顾虑，提高患者对治疗的信心。（总是去安慰，常常去帮助，有时能治愈）；教育患者养成良好的生活习惯，饮食上避免诱发症状的食物，高纤维素饮食可改善便秘；对失眠、焦虑者可适当给予镇静剂。54治疗个体化原则药物治疗一般治疗解痉止泻促动力泻药内脏感觉其它心理与行为冶法55治疗（二）药物对症治疗1.胃肠解痉药（1）、匹维溴按按：50mg,po,tid,为胃肠道平滑肌的钙通道阻滞剂，不良反应少。（2