焦树德方剂心得十讲

焦树德方剂心得十讲第一讲临床运用方剂需要注意的问题前人的方剂，皆为医学理论精华和临床宝贵经验密切结合融汇集积而成,是留给后人的宝贵财富，我们必须很好地继承与发扬。前人的许多方剂，组织严谨，配伍巧妙，直到今天，依法使用，仍有良效，成为临床上经常应用的方剂。但是，我们在使用这些方剂时，也应注意到古今生活不同，社会环境不同，人的禀赋、饮食、居住、病因等也均有不同：所以，我们在临床上运用前人的方剂时，既要学习与掌握前人关于方剂的法度规矩、严谨的组方理论和宝贵的临床经验，又要注意运用中医理论按照辨证论治的方法，结合具体情况，对前人的方剂进行加减化裁而灵活运用，才能使方证合宜，提高疗效。虽然我们强调对方剂一定要灵活运用，但是也不能灵活得无法无度，随便拼凑，有药无方，头痛医头，脚痛医脚。故提出以下应注意的一些问题，与大家共勉。1、密切结合辨证论治用中医理论指导方剂的临床运用中国医药学几千年来逐步形成了“辨证论治”的独特医疗体系，使这门既能发挥保健长寿作用又具临床治疗效果的医学科学，达到了医疗艺术的境地，对中华民族的繁衍昌盛起了重要的作用。辨证论治的具体内容，包括理、法、方、药等几个方面。理、法、方、药是密切联系在一起的，“理”贯穿在法、方、药之中，不能截然分开。“理”就是中医理论，也就是说中医治病要用中医理论指导，其中的“方”，就是指方剂的运用而言。方剂俗称“药方”，药方是用“药”组成的，可见方、药是辨证论治的重要组成部分。组成药方要符合“法”（治疗法则）的要求，“法”的确立，是在运用中医“理”论对疾病进行辩证，辨认出疾病的证候并找出主证后而确定的。所以说理、法、方、药是密切联系的。“方”、“药”既然是辨证论治的重要组成部分，所以在临证时，要密切结合辩证，在中医药理论指导下灵活运用方剂，例如对病人经过辩证，确认患者证属外感病风寒束表证，治疗法则确定用辛温解表（发汗）法，这时要根据“法”去选“方”，选方也要根据具体情况，因人、因地、因时灵活掌握。上证病人，如果是在我国北方，病人又是北方人，那就可以据法选用麻黄汤（麻黄、杏仁、炙甘草、生姜、桂枝、大枣）或入参败毒散（羌活、独活、前胡、柴胡、人参、茯苓、桔梗、枳壳、川芎、生姜、薄荷、甘草）之类的方剂；如病人是在我国南方，病人又是南方人，那就要选用香苏饮（苏叶、香附、陈皮、甘草、生姜、葱须）或连须葱白汤（连须葱白、生姜或加葛很）之类的方剂；如病人是我国中原地带者，则可选用神术散（苍术、防风、甘草、生姜、葱白、羌活）之类的药方。可见，虽然治法都是辛温解表，但选方却有了种种不同，再进一步言之，如南方人在北方患了外感病风寒束表证，虽然也可采用辛温解表法，但不宜用麻黄汤之类的大力辛温发汗方，只可用香苏饮加荆芥、防风、豆鼓之类药方，并且不可重用防风等辛温药。这是因为南方人体质柔健，皮肤细嫩，肌腠容易疏解，不同于北方人的体质矫壮，皮肤致密，肌腠不易疏解，非大力辛温发散药不能解表之故。反之，北方人在南方患风寒束表证，也要适当照顾当地气候温和，也可选用香苏饮加荆芥、防风、羌活之类随证出入。另外，对虽是北方人但已久居南方，或南方人已久居北方，以及少数民族地区，生活习惯和饮食居住特点不同，以及春夏秋冬季节气候不同等等，都要在选方时加以考虑，灵活掌握，不可千篇一律，另外，对病情轻重、转化传变等诸方面，在选方时亦应加以注意，总之，临床运用方剂时，要注意符合辩证论治的要求，并且要用中医药理论指导之，适当加减方剂中的药物或用量。2、以“法”统“方”，“方”中有“法”《黄帝内经》中论述了许多关于治病的大fa（亦称治则），使医家对疾病的治疗，有法可依，有规律可循。它指出气有多少，病有盛衰，治有缓急，方有大小，有正治、反治，有“反佐以取之”，以及上取、下取、内取、外取、病在上取之下、病在下取之上、病在中傍取之等多种治病大fa。例如“寒者热之，热者寒之，温者清之，清者温之，散者收之，抑者散之，燥者润之，急者缓之，坚者5.吸收经方、时方、土单验方等的长处“经方”一般指《黄帝内经》、《伤寒论》、《金匮要略》等中医经典著作中所记载的药方。这些方剂有很多优点，如药味较少，组织严谨，义理精深，主、辅、佐、使和大、小、缓、急、奇、偶、复，区分明确，对药物的炮炙煎服、分量轻重、加减出入等都考虑得比较周到，“方”与“法”统一，治证明确，有是证必用是方，用其方必守其法，易一病即易一方，甚至方中药味相同而用量不同，则立方之理已不相同，治证也随之不同，方名也随之改变等等。所以至今经方在临床上仍被广泛应用。“时方”是在经方的基础上发展而来的。时方中，主、辅、佐、使的组织，组方立意的宗旨，药量轻重的权衡，配伍变化的须、使、畏、反，炮炙煎服的宜忌等，都体现着中医理论的深邃变化，所以必须十分熟悉中医理论，包括历代名医的高论，才能善用时方。时方中有许多方剂不但发展了经方的组方、治证、变化等原则和精神，而且还弥补了经方的不足。例如：刘河间的防风通圣散，李东垣的补中益气汤，《太平惠民和剂局方》的凉膈散、紫雪散、至宝丹、苏合香丸，《韩氏医通》的三子养亲汤，《温病条辨》的安宫牛黄丸、银翘散、增液承气汤，《医林改错》的补阳还五汤、膈下逐瘀汤等等，都是疗效可靠、大家常用的著名方剂。我认为，经方是时方的基础和楷模，时方是经方的发展与补充，把经方与时方对立起来的观点是错误的。土单验方，则是指流传在民间和收载于“方书”中的或一些医家的秘方、经验方以及草药、单味药方而言，也有的是师徒、父子之间口传亲授的特效方。这些方子中，相当一些具有简、便、验、廉等优点，并且有的配伍精当，能启发人的思路，增长学识。在运用上述几种方剂时，要避免偏执。有的人，喜用补方则凡病皆补，喜用攻方则动辄即攻，喜用凉药者动笔即寒凉，喜用热药者动笔即温热，爱用经方者则讥讽用时方为叛道离经，喜用时方者则褒贬用经方者为因循守旧、固执不前，等等。这些偏执的做法和思想，不利于我们学习与发展中医药学。我认为临床用药必须根据病情需要，应补则补，应泻则泻，应热则热，应凉则凉，用经方比较合适则用经方，适用时方者则采用时方，能用土单验方者，则用土单验方。需要把三者（经方、时方、土单验方）有机地结合起来，灵活运用。总之，不可刻板偏执，而是要取众家之长，灵活化裁，以提高疗效。正如明代医家李第2讲治气、理血、补养的方剂人体有形的躯体，须赖无形的气而生存（气与人体相对而言，气无形，体有形），有气则生，无气则亡，故前人曾说：气聚则形存，气散则形亡。人体中的气又有种种的不同，如宗气、营气、卫气、脏腑之气、经络之气等等。前人曾说：胸中大气一衰，则出入废，升降息，神机化灭，气立孤危矣。可见，气对人体的生命活动具有特别重要的作用。人的生命全赖阴阳气血之生化不息，阴主血，血盛则形充，阳主气，气全则神旺。人体血盛则七窍通灵，四肢能用，筋骨柔和，肌肉丰盛，脏腑得滋，经络得荣，神魄安，颜色润，营卫充，津液通，二便条顺。故血衰则形萎，血败则形坏。然而，血化于气而成于阴，气虚固不能生血，但阳亢又最能伤阴。医者须洞察此阴阳盈虚、血气生化的机理而调之。故前人制有治气类、理血类的方剂以治理气血之病。人体阴平阳秘，气血调和，则体健神旺，不生疾病。但人体可因受六淫、七情、痰饮、虫积等致病因素的干扰，而致阴阳失调，气血乘常，则疾病丛生。因而阴阳受损，气血不足，而成种种虚证。此时，须用益气养血，滋阴补阳等品进行调补，故前人有补养类方剂的制作。本讲将介绍临床常用具有治气、理血、补养作用的方剂。瓜蒌薤白白酒汤（《金匮要略》）瓜蒌30～40克（原一枚）捣碎、薤白9～15克（原半斤）、白酒500～700毫升（原七升），关于白酒，近人多用米醋或黄（米）酒。古白酒力薄，故用量可大，今醋、酒浓厚，用量须减。古人原来的煎服法是把以上三味，一同煮取约400毫升，分为两次服用。但现在一般都是用水煎前两味，取药汁约300毫升，分两次服，每次服用时，再兑入米醋（据考证，古之白酒，即今之米醋）20～30毫升（有的人则用黄酒。我在临床上，二者都用过，但用醋效果较优）。此方为《金匮要略》胸痹心痛短气篇的第一张药方。主治胸痹，症见喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数（即“阳微阴弦”之意）者。以本方为主随证加减，治疗胸痹、心痛，确有良效。故自汉至今，瓜蒌薤白剂已成为治疗胸痹的著名方剂。胸痹病的主要病机为上焦阳虚，阴气上逆。正如张仲景所说：“脉当取太过不及。阳微阴弦，即胸痹而痛。所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”此方以瓜蒌宽胸降气、消痰开结为主药；薤白味辛苦性温滑而能通痹著之气滞为辅药；白酒味辛性温，宣发助阳，通行营卫为佐药。三药合用，能助胸中阳气，开上焦痹滞，使胸中阳气布达而胸中大气一转，浊阴之气下降，阳盛痹通诸症自然皆除。（醋：味酸苦、性温，能破结气痰瘀，治心腹疼痛。）本方加半夏10～12克名瓜蒌薤白半夏汤。主治胸痹病兼见不得卧、心痛彻背、舌苔白厚或白厚腻、关脉弦滑等症者。此为痰浊盛，故加半夏以除痰。本方去白酒加枳实、厚朴、桂枝，名枳实薤白桂枝汤。主治胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心。此为客气留结在胸中，不只上焦阳虚，而中焦阳亦虚，故阴邪得以留踞，上逆动膈而为胸满、胁下逆抢心。故于瓜蒌薤白剂中加枳实除痞气，厚朴开气结，桂枝行阳气兼能疏肝，不但胸阳得畅，而中焦亦调，故病自痊愈。《金匮》条文还指出胸痹者“人参汤（人参、甘草、干姜、白术各等分）亦主之。”人参汤即理中汤之大意，对兼见中焦阳虚证者，可用之。总之，胸痹的虚，为胸中阳气微而不振，故不必用补，而用宣通之法，阳气即畅，胸阳畅通则阳盛病除。所以我们要注意到，仲景用瓜蒌薤白剂是以行阳为主，不是补阳；即使谈到用人参汤，亦是兼补中阳，并非补胸阳。此乃仲景先师示人对胸痹病应认识到胸中大气为全身之主，实为生死第一关，特于胸痹篇独发其精义，不可不知。今人常以此方随证加减，用于治疗以胸背痛为主要症状的疾病，如冠心病、心绞痛、心肌梗塞、心肌炎、胸部神经痛等，以治疗心绞痛应用最多，常去白酒加半夏、红花、赤芍、丹参、川芎等同用。我治疗经西医诊断为冠心病、心肌炎等病而出现心绞痛、胸痛彻背、背痛彻胸、心慌短气等症，观其脉见寸沉关弦或寸关弦滑沉紧而属中医胸痹病者，常用瓜蒌薤白剂随证加减，并把药方暂定名为胸痹汤：瓜蒌30～40克，薤白10～15克，半夏10克，桂枝3～12克，檀香6～9克（后下），茯神木30克，红花10克，苏梗10克，五灵脂9～12克，蒲黄6～10克，焦山楂10克，赤芍12克。临证时需随证加减应用。药效不明显时，会饮酒者每次服药时兑入黄酒20毫升，不会饮酒者可兑入米醋20～30毫升。心绞痛发作频繁且痛重者，则另用苏合香丸0.5～1丸随汤药服。此方每收良好效果，请参考试用。瓜蒌薤白白酒汤与瓜蒌薤白半夏汤、乌头赤石脂丸（赤石脂30克，乌头15克，川椒30克，附子15克，干姜30克，蜜丸）均治胸痹、胸背疼痛。但瓜蒌薤白白酒汤主治胸阳不畅，阴气上逆，痰浊痹阻而致的胸痹喘息短气咳唾胸背疼痛。瓜蒌薤白半夏汤则治胸痹之偏于痰浊壅盛痹滞胸阳而心痛彻背、不得卧者。乌头赤石脂丸则治阴寒之气厥逆上干，格痹胸背经脉，乱其气血而致心痛彻背、背痛彻心者。虽皆治胸痹，却有种种不同，必须详细辨证，绝不可一病一方，呆板硬套。请读者深入研究《金匮要略》“胸痹心痛短气篇”。对痰热结聚，滞塞胸膈而心胸疼痛者，不可用此方治疗。例如我在治疗急性心肌梗塞时，发现不少患者出现胸痛脘闷、舌苔黄厚垢腻、大便秘结数日不行、脉象滑数有力的痰热结塞之证时，采用的是小陷胸汤（黄连、半夏、瓜蒌）合小承气汤（厚朴、枳实、大黄）随证配合红花、丹参、檀香、焦三仙等治疗。病人随着痰热涤泄、大便畅通、舌苔化薄而胸痛明显减轻，诸症亦随之而安，继续随证用药，均取得比较满意的效果。如误用瓜蒌薤白剂，则不见效果。可见每个方剂都有一定的主治范畴，必须辨证准确，才能正确地谴方用药。四君子汤（《时方歌括》）人参6克、白术6克、茯苓6克、甘草3克，水煎分两次服。此方为治疗气虚的总方。主治面色晄白、精神萎靡、言语声低、四肢倦怠无力、动则气短、食欲不振、大便溏泄、脉来虚濡等症。近代常用来治疗