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临床营养一概述临床营养：研究人体处于疾病状态下的营养需求与提供的办法。在正常生理需要的基础上，根据疾病的诊断、病情及其它情况，恰如其分地调整和提出临床需要的营养方案，并通过各种途径对病人进行营养治疗，以期积极地影响病情地转机、改善代谢、增强机体对疾病地抵抗力，达到促使疾病好转或痊愈地目的。二病人营养的途径病人营养的途径分为三种口服管饲静脉营养1口服口服：是最主要、最常用的途径，因为它最经济、最安全、最简便、营养素供给也可能是最全面的一种方法，而且符合人体的正常的生理过程。没有输液、输血、管饲等造成的痛苦。2管饲/胃肠内营养管饲：借助与喂养管将营养物质直接送至胃肠的方法。管饲途径1经鼻胃管管饲。2经鼻十二指肠管或鼻空肠管及空肠造瘘管管饲。3经食道造瘘管管饲。4经胃造瘘管管饲。管饲适应人群凡是不能经口满足营养需要，但有一定的胃肠道功能可消化和吸收管饲营养物质的病人。1、吞咽困难。2、昏迷或谵妄。3、持续厌食状态。4、胃肠功能紊乱引起持续的恶心呕吐。5、胃及小肠部分阻塞。6、远端小肠及回肠瘘。7、食物呛入呼吸道，反胃。8、需要用特殊溶液治疗。管饲营养剂1、匀浆膳：以天然食物如牛奶、豆浆、鸡蛋、瘦肉、鱼类、水果、蔬菜等为原料，经粉碎匀浆制成营养液。2、要素膳：按治疗需要配制成的由氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质组成的，不含乳糖与膳食纤维，渗透压较高的极易吸收的一种化学膳食，多用于消化功能丧失的病人。肝病用要素膳美国的Heptic-Aid氨基酸要素膳根据急慢性肝脏损伤时产生肝源性脑病的假神经递质学说为依据，以维持适当的营养，增进肝功能的恢复及防止肝性脑病的发生或减轻其症状为目的研制的。支链氨基酸含量高，芳香族氨基酸含量低。纠正异常氨基酸谱，减轻肝性脑病的症状，并可补充蛋白质。肾病用要素膳Amino-Aid肾病要素营养剂：低蛋白质(4.5%)，高碳水化合物(84.6%)。由必需氨基酸和组氨酸所组成的低蛋白质的肾病要素膳，目的在于重新利用体内的尿素，合成非必需氨基酸,达到在减轻氮质血症的同时又可以合成蛋白质，改善低蛋白血症。喂养管目前所用的喂养管可分为两类1鼻胃管或鼻肠管直径小，刺激性小。但易堵塞。对于清醒的病人，以采用细管径的喂养管为宜，不影响咳嗽与吞咽。2胃肠造瘘饲管直径大，不易阻塞。对于神志不清的病人，宜采用管径较大的饲管，因其易于放置，检查位置简便。管饲的方法胃肠内营养剂可通过分次推注或连续滴注和灌注供给，分次供给易实施，病人自由，应用较多。管饲营养的并发症误吸入呼吸道引起肺部感染：腹泻恶心和呕吐便秘代谢异常3静脉营养/胃肠外营养静脉营养：采用胃肠道以外的途径提供营养支持的方法，一般采用静脉输注，包括周围和中央静脉输注。对某些重大疾病有重要意义。静脉营养的适应征1严重的吸收不良，水电解质紊乱，经口服和胃肠内营养未见明显效果者2存在超高代谢，能量消耗明显增加。如大面积烧伤、严重感染、多发创伤、大手术。3不宜口服者。如胃肠瘘、节段性肠炎、溃疡性结肠炎、短肠综合症、急性胰腺炎等。4低体重早产儿。5特殊病例，如急性肾功衰、肝功能衰竭、心衰等。6自身免疫性疾病并有肠绒毛的萎缩。静脉营养的方法根据营养液的输注途径，胃肠外营养可分为外周静脉营养与中央静脉营养。外周静脉营养的输注方法与临床上常用的一般静脉输液相同，比较安全。但是外周静脉营养时间一般不超过15天。通过上腔静脉和下腔静脉输注进行营养支持，可以输入大量较高浓度的营养液。中央静脉营养需要比较复杂的技术和不感染的严格要求，因此在管饲与周围静脉营养无法解决时才使用。胃肠外营养的并发症根据并发症发生的原因与性质可归纳为技术性并发症和代谢性并发症两种。三医院膳食普通饭软食基本膳食半流质流质医院膳食增减营养素膳食特别制备膳食治疗膳食计量控制膳食实验膳食1普通饭（1）适用对象：消化机能正常，无发热患者及疾病恢复期患者、产妇等均可采用。（2）膳食特点与正常人的饮食基本相同，但对油炸及不易消化的食物，及有强烈辛辣刺激的调味品等少用为宜。平衡膳食的同时，注意食物的色、香、味、形和多样化。每日供应三餐总热能2200-2600Kcal，蛋白质70-90g。2软食（1）适用对象：轻微发热；消化不良、肠道疾病恢复期；口腔疾病或咀爵不便的老年人和婴幼儿。（2）膳食特点介于半流质与普通饭之间的一种饮食，食物要便于消化与咀爵，因此一切食物都要切碎、炖烂、煮软不用油炸食物，少用含粗纤维的蔬菜，不用强烈辛辣的调味品。长期使用软食的病人，要注意补充含维生素，尤其维生素C丰富的食物。营养素不低于普通饭。3半流质（1）适用对象：发热较高；有严重的消化道疾病的病人；咀爵吞咽困难；身体虚弱、实行术后的病人，刚分娩的产妇等。（2）膳食特点较软食更细软，易于消化、易于咀爵，含纤维少而营养素较高的一种呈半流质状态的一种饮食。少食多餐，每日可供应5-6餐，热能在1500-2000kcal之间，蛋白质达到正常供给量。对伤寒、痢疾病人不能给以含纤维及胀气的食物，如蔬菜、生水果等；痢疾病人的饮食种不能给予牛奶、豆浆、及过甜的食物。4流质（1）适用对象：高热；急性消化道炎症；口腔及咽部咀爵吞咽困难；大手术后的病人和危重病人等。（2）膳食特点食物为液体或易溶于水而成液体。2-3小时供应一次，200-250m/次，6-7次/日。凡腹部手术及痢疾病人应避免胀气的食物；喉部手术后的病人应给予冷流质同时禁用过酸、过甜、过咸的饮料；凡鼻胃管喂入的流质不可用蛋花汤、浓米汤等。此类饮食由于其蛋白质及热能等营养素都不能满足机体的营养需要，所以不能长期采用。5增减营养素膳食名称适用对象膳食要求高热能体重不足、结核病、甲亢、恢复期病人尽可能增加主副食摄入量，尤其是高热能食物。低热能需减体重的病人尽量采用低热能食物高蛋白营养不良、手术前后、贫血、肝肾结核、癌症、烧伤病人1、蛋白质摄入量100~120g2、采用优质蛋白质食物低蛋白急性肾炎、尿毒症、肝昏迷病人1、蛋白质摄入量低于40g2、定量范围内采用动物蛋白3、可用麦淀粉替代部分主食6特别制备膳食少盐无盐少钠适用心、肾肝硬化、浮肿、高血压等少盐〈2g/d。无盐不进食含盐食物少钠〈500mg/d。少油肝胆疾病、胰腺疾病、腹泻病人摄入量〈40g/d禁食油炸及含油高食物少渣无渣腹泻、肠炎、肛门肿瘤、消化道手术后、痢疾、伤寒、溃疡病恢复期等少渣所有食物切碎煮烂、蔬菜做成泥状；少纤维、少油。无渣选择无渣食物、不用蔬菜高纤维无蠕动力便秘、心血管疾病、糖尿病用含纤维多食物；产气食物；清晨饮水可增加常蠕动。低胆固醇肝胆疾病、心血管疾病摄入量〈300mg/d；不用含胆固醇高的食物、肥肉、荤油。7计量控制饮食名称膳食要求糖尿病饮食略痛风症饮食1.嘌呤摄入量150mg。2.蛋白质〈0.8g/kg.d，热能较正常低10~15%3.多用菜果及碱性食物及富含B1和C食物。4.忌饮酒、浓茶、咖啡及刺激性食物酮体膳1.适用癫痫病人。2.高脂肪、低碳水化合物膳食胆囊造影膳食潜血试验膳食肌酐实验膳食葡萄糖耐量试验膳食8实验膳食1胃炎2消化性溃疡3腹泻4便秘第二章胃肠道疾病的营养治疗一、急性胃炎因物理因素、化学因素及细菌及细菌毒素等刺激作用引起的胃黏膜炎症。临床以感染和细菌毒素所致常见。一般起病急、症状重；病程一般有限，时间短，预后好。急性胃炎膳食治疗原则1、消除病因杜绝致病因素继续对胃粘膜的刺激，并卧床休息。胃肠道症状严重时可禁食。2、大量饮水由于呕吐、腹泻、失水较多需要大量饮水补液，以缓解脱水和促进毒物的排泄，严重病例应静脉补充电解质。3、饮食流质为主为使胃部得到充分的休息，先给清流质（如米汤、藕粉）；逐步增加到牛奶、蛋羹、果冻；病情好转后，给予少渣半流；继而用少渣软饭。如伴有肠炎、腹泻者应减少脂肪的进食量，禁用胀气食品。4、少食多餐一天5-6次，每次量不宜过多。二慢性胃炎饮食治疗是慢性胃炎的主要治疗措施，这对病情的稳定，防止急性发作十分重要。如长期注意饮食，会使慢性浅表性胃炎逐渐痊愈。慢性胃炎的饮食原则1、首先消除致病因素。如彻底治疗急性胃炎，防止复发。戒烟、酒、咖啡，避免用有刺激作用的食物与药物。治疗口腔慢性疾病。2、合理选择食物，采用少渣软食。选择清淡，少油腻，少刺激，易消化的食物，避免生冷、酸辣和硬质。刺激性食物如辣椒洋葱大蒜胡椒应禁食。切忌吃油炸和未发酵的面食。3、提供平衡膳食。如有营养不良或贫血，应多给蛋类，有色新鲜蔬菜和动物内脏等。恶性贫血的需肌肉注射VB12。4、维持酸碱平衡。胃酸过少者可给浓肉汤、肉汁，以刺激胃酸的分泌，帮助消化；胃酸过多者可用牛奶、豆浆、带碱馒头干以中和胃酸。5、养成良好的饮食习惯。细嚼慢咽，少食多餐。三消化性溃疡消化性溃疡主要指发生在胃部和十二指肠球部的慢性溃疡。由于胃或十二指肠溃疡灶经常受到胃酸与食物的刺激。大多数病人具有长期性、周期性和节律性的上腹部疼痛。胃溃疡疼痛常在进食后0.5-1.5h，下次餐前已消失；十二指肠溃疡则是空腹疼和夜间疼。消化性溃疡膳食治疗的目的是“中和和减少胃酸的分泌，促进溃疡的愈合”，因此营养治疗占有相当重要的位置。三消化性溃疡病人营养治疗原则1定时定量，少食多餐。为避免胃过分扩张、减少胃酸的病灶的刺激，实行少食多餐的进食办法是十分必要的。根据病情每日进-次，使胃中经常保持适量的食物以中和胃酸，有利于溃疡面的愈合。2饮食应清淡细软，避免一切机械性与化学性刺激。3足量的蛋白质，脂肪限制有度，碳水化合物多食，维生素和矿物质供给丰富。4养成良好的饮食习惯，细嚼慢咽，保持心情稳定，愉悦。三消化性溃疡病人营养治疗原则消化性溃疡病人应忌用下列食品1、强刺激胃酸分泌的食品和调味品：浓肉汤、肉汁、味精、香料、辣椒、咖喱、浓茶、浓咖啡和酒等。2、生葱、生蒜、生萝卜等产气食品。3、生冷的食物，如冷饮，凉拌菜等。4、含粗纤维多的食品：粗粮、芹菜、韭菜、藕等。5、食品不宜过酸、过甜和过咸。溃疡病人食品选购及烹饪指导1.选择刺激性弱的食品：牛奶、鸡蛋、面粉、大米、藕粉、瘦肉、鱼。2.尽量选用蒸、煮、炖、烩等方法烹调，各种食物应切碎、煮软。溃疡病人膳食分期治疗消化性溃疡病情变化复杂，膳食应经常根据病情的变化适当进行调整。1、急性发作初期与出血停止后的病人2、急性期病情基本稳定病人3、急性后期、恢复期病人另：出血或穿孔等合并症的病人饮食上也完全不同（一）急性期膳食溃疡病流质特点为完全流质或到口中即融化为流体者。食物应为无机械性和化学性刺激，并以富含易于消化的蛋白质和碳水化合物为主。可用食物：牛奶、米汤、蛋汤、藕粉、豆浆、蒸鸡蛋等；忌用浓肉汤、鸡汤、鱼汤、酒、茶、咖啡等，以免刺激胃粘膜。少食多餐，每两小时进餐1次；每日6-7次。（二）急性期病情基本稳定病人少渣半流为溃疡病过渡到胃病5次饭作准备。特点为少渣，食物呈半流质状态，限制对胃粘膜的刺激，以减轻其负担，食物可在溃疡病流质的基础上，适当放宽、热能及营养素可随之增加。除牛奶、鸡蛋、豆浆、藕粉外，可加用些去除含氮浸出物的蒸鱼、虾、或蒸肉饼、肉末蛋羹、鸡肉汤等，主食可用烤馒头片、面包片、饼干、大米粥、面片汤、馄饨、面条等。每日5-6次。（三）急性后期与恢复期病人胃病五次饭胃病五次饭的特点是食物细软、清淡、少油腻肥厚，弱刺激、营养全面、易于消化的一种膳食。除流质与半流质可用的食品外，还可采用去除含氮浸出物后的鱼、肉、虾等。另外可增加一些含纤维少的瓜果，如冬瓜、土豆、胡萝卜等，但要切碎、煮软或做成羹，以补充维生素与矿物质的。（四）溃疡病合并出血冷流质最好以牛奶为主，如不习惯用牛奶者可用豆浆或稀藕粉代替。食物的量要少，每次100-150mL每日6-7次，待出血停止后改用溃疡病流质饮食。（五）合并急性穿孔的病人应立即禁食，需手术者术后饮食根据病人具体情况而定，一般术后禁食24~48小时，3~4天后肠道功能恢复正常，肛门开始排气后可进食少量的清流质，亦可考虑用要素膳，随后进流质，5~6天后可进少渣半流，1周后可进食软食。四腹泻患者的营养1急性补水和电解质2慢性（1）低脂少渣（2）高蛋白，高热量（3）补充充足的维生素和矿物质（4）禁食生冷，粗