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护理工作流程与指引操作篇护理部2011年8月修订1目录上篇基础护理操作流程及评分标准铺备用床铺麻醉床卧床病人更换床单口腔护理床上擦浴床上洗头晨间护理尸体护理T、P、R、Bp测量及记录冰袋使用热水袋使用氧气吸入超声雾化吸入氧气雾化吸入电动吸引器吸痰中心吸引装置吸痰鼻饲操作气囊尿管导尿大量不保留灌肠无菌技术操作穿、脱隔离衣操作流程1穿、脱隔离衣操作流程2皮内注射皮下注射肌内注射静脉注射静脉输液真空试管采血静脉留置针2005年单人徒手成人心肺复苏（CPR2005年单人徒手儿童心肺复苏（CPR）2005年单人徒手婴儿心肺复苏（CPR）2005年双人徒手成人心肺复苏（CPR）成人、儿童气道阻塞急救下篇专科护理操作流程及平分标准第一章内科皮下注射胰岛素强生稳步微型血糖仪操作尿糖酮试纸测定尿糖、尿酮骨髓穿刺术腰椎穿刺术肾脏穿刺活检术护理2第二章儿科小儿头皮静脉穿刺术婴幼儿静脉留置针新生儿桡动脉采血血气分析第三章外科更换T管引流袋更换引流袋胃肠减压肠造口护理烧伤电动翻身床操作骨牵引护理皮肤牵引护理腹腔穿刺术床边内镜操作消化道大出血处理三腔二囊管压迫止血成分输血降温毯使用脑卒中病人肢体运动功能康复锻炼新生儿洗胃新生儿口腔护理新生儿沐浴石膏固定病人护理下肢关节康复器（CPM）操作舌、颌面部大出血急救鼻出血护理持续膀胱冲洗坐浴会阴擦洗第四章急危重症病人猝死救护抢救病人救护单人简易呼吸囊面罩操作除颤机操作气管插管配合气管插管／切开吸痰更换气管内套管呼吸机使用BiPAP机使用配合呼吸机管道连接第五章心血管心电图录图操作急性左心衰病人抢救安装临时起搏器配合操作3手术前准备更换呼吸机管道充气式输液加压器操作PICC操作床边中心静脉压（CVP）监测持续CVP监测有创血压监测血气标本采集自动洗胃机洗胃心导管检查术后护理更换水封瓶体位引流及拍背排痰4铺备用床操作流程与指引（2011.11修订）评估环境：病房无人治疗和进餐，调室温或开门窗用物：床、床垫，床栏、床头铃等性能是否完好护理问题目前病房存在的问题操作者：衣帽整洁、洗手、戴口罩准备用物：护理车上放：折好的各单（大单、被套、被胎/毛毯、枕套、枕芯）按序摆放移开桌椅：推车至病房，移床旁桌（离床20cm），移椅至床尾中（离床15cm）翻床垫：有脚轮在床先固定，调整床的高度→翻床垫→床垫上缘紧靠床头，必要时铺床褥于床垫上铺大单：正面向上、中线对齐依次打开，先铺床头，后床尾，再中间，以同样方法铺对侧（要求四角紧平）实施→操作铺被套：将被套中线对齐床中线，按先床头后床尾顺序打开被套铺平，开口端在上层倒转向上翻约1/3套被套：将被胎（毛毯）放入被套内正中→按先床头后床尾顺序铺平四角→被头充实平整→系好被套带铺成被筒→盖被上缘距床头15CM，折被尾向内折叠于床尾上或塞于床垫下套枕套：将枕芯套于枕套内，四角充实，开口背门，平放于床头桌椅归位：注意床位排列，桌椅各成一条线，保持病室整洁美观整理：整理用物，分类放置；洗手脱口罩效果评价操作规范、熟练；床单元整齐、平紧、美观；注意节力原则指引：一、目的：保持病室整洁、美观，准备接收新病人。二、操作要点：1、病室内有病人进食或做治疗时应暂停铺床。2、铺床前要检查床及相关用物有无损坏，若有则应修理后再用。3、铺大单的顺序：床头—床尾—中间。4、应用节力原则：能升降的床，将床升起，以免腰部过度弯曲；铺床时护士身体靠近床边，上身保持直立，两腿间距离与肩同宽，两膝稍屈，降低重心，增强身体的稳定性；操作时避免多余无效的动作，减少不必要的走动。5铺麻醉床操作流程与指引（2011.11修订）评估患者：手术方式，部位及麻醉的方法环境：病房无人治疗和进餐，调室温或开门窗用物：床、床垫、床栏、床头铃等性能是否完好护理问题目前病房存在的问题操作者：衣帽整洁、洗手、戴口罩准备用物：护理车上放：折好的各单（大单、橡皮中单、布中单、被套、被胎/毛毯、枕套、枕芯），按序摆放，麻醉盘，必要时备急救物品和相关仪器撤污单：推车至病房，将床上原有各单全部撤下置于污衣袋内移开桌椅：移开床旁桌（离床20cm），移椅至床尾中（离床15cm）翻床垫：有脚轮在床先固定，调整床的高度→翻床垫→床垫上缘紧靠床头，必要时铺床褥于床垫上铺大单：正面向上、中线对齐依次打开，先铺床头，后床尾，再中间，以同样方法铺对侧，要求四角紧平铺中单、胶单：（1）第一张胶单及中单对中线铺在床中部，上缘距床头50CM，边缘塞于床垫下（2）第二张胶单与中单铺在床头，上端齐床头，两端压在中部胶单及中单上，边缘塞在床垫下，到对侧用同法铺好实施→操作铺被套：将被套中线对齐床中线，按先床头后床尾顺序打开被套铺平，开口端在上层倒转向上翻约1/3套被套：将被胎（毛毯）放入被套内正中→按先床头后床尾顺序铺平四角→被头充实平整→系好被套带铺成被筒→将铺成的盖被三折叠于一侧床边，开口朝向门套枕套：将枕芯套于枕套内，四角充实，开口背门，枕头竖立放于床头桌椅归位：床旁桌移回原处，床旁椅移放于接收患者的对侧床尾处，并将麻醉盘放于床旁桌上整理：整理用物，分类放置，洗手脱口罩效果评价操作规范、熟练；床单元整齐、平紧、美观；注意节力原则指引：一、目的：1、便于接受和护理手术后的患者。62、使患者安全、舒适、预防并发症。3、保护被褥不被弄脏，便于更换。二、操作要点：1、病室内有病人进食或做治疗时应暂停铺床。2、铺床前要检查床及相关用物有无损坏，若有则应修理后再用。3、铺大单的顺序：床头—床尾—中间。4、铺麻醉床时，床上全部用清洁被单，保证术后病人舒适和预防感染，并根据患者手术方式和部位等备齐所需用物。5、应用节力原则：能升降的床，将床升起，以免腰部过度弯曲；铺床时护士身体靠近床边，上身保持直立，两腿间距离与肩同宽，两膝稍屈，降低重心，增强身体的稳定性；操作时避免多余无效的动作，减少不必要的走动。6、麻醉盘：治疗巾内物品：治疗碗2个，止血钳2把，吸氧用物一套，吸痰用物一套，必要时备开口器，压舌扳，牙垫1个；治疗巾外物品：弯盘、棉签、血压计、听诊器、电筒、笔及记录单。7卧床患者更换床单操作流程与指引（2011.11修订）评估患者：病情、意识状态、活动能力、治疗概况（伤口、牵引、导管等）、有无尿便失禁；对更换床单的需要，合作程度及心理状况，必要时协助排空二便告知：患者及家属更换床单的目的及配合的方法环境、用物：病房无人治疗和进餐，调室温关门窗\床、床头铃等性能完好护理问题目前患者存在的护理问题操作者：衣帽整洁、洗手、戴口罩准备用物：折好各单（大单、中单、被套、枕套）按序摆放。清洁衣裤（按需备用）。弯盘、床扫、按需备便器、护理车查对：护嘱环境：符合操作要求查对：推车至患者床前，查对床号、姓名、手腕带摆体位：摇平床支架，移桌椅卷近侧单：松盖被→打对侧床栏→助患者翻身转向对侧→松近侧单→卷中单于患者身下→扫胶单元→把胶单搭患者身上→卷大单于患者身下→扫垫实施→操作铺近侧单：展开清洁大→对侧大单塞患者身下→近侧按备用床法铺好→取下胶单→展开清洁中单→对侧塞患者身下→把近侧胶单、中单塞于垫下展平→助患者仰卧撤污单：转至床对侧→助患者翻身侧卧→撤出污中单→扫胶单搭患者身上→撤→撤出污单卷好→扫垫（污单不可丢在地上）铺对侧单：把患者身下大单拉出展平→同上法铺好各单换被套：整理盖被→如需更换，助病人仰卧→解松被套带→在被筒内把棉胎折叠成S形取出→展开清洁被套→按备用床法套被→撤出污被套→整理换枕套：取出枕头退下污被套→按备用床法套上清洁枕套→置患者枕下整理：询问患者感受，针对性指导，需要时摇起床支架，放好床旁桌椅酌情开门窗，撤出污单，妥善处理；洗手，记录宣教针对护理问题进行宣教，交待注意事项效果评价患者：患者/家属对护士的解释和操作表示理解和满意；床单位整洁，患者感觉舒适，无不良反应发生；掌握宣教的内容操作：操作规范、熟练；体现人文关怀；注意节力原则8指引：一、操作要点：1、铺大单的顺序：床头—床尾—中间。2、扫床的注意要点：湿式打扫，一床一套巾，扫床需过中线。3、污被服放在污衣袋中，不可放在地上。4、注意保护患者隐私及保暖。5、观察病情变化、全身皮肤及引流管情况。6、严格按照“引流管护理规范”护理各种引流管。7、更单后对躁动/不合作者拉好床栏或采取其他安全措施。二、相关知识点：根据患者的病情、意识、活动和合作能力、有无引流管、伤口，有无尿便失禁，年龄、体重等，决定更换床单位的频次、方法及人力。为危重、全身带多种引流管或导管、脊柱手术/损伤的患者更换床单位时，采用多人法。9轴线翻身操作流程与指引（2011.11修订）评估患者：病情、年龄、意识状态、心理状态与配合能力；损伤的部位、伤口情况和管道的情况；对轴线翻身的认知；必要时协助其排空二便告知：轴线翻身的目的和方法环境、用物：床、床头铃及床栏性能完好护理问题目前患者存在的护理问题操作者：衣帽整洁、洗手、戴口罩准备用物：翻身枕3个、小沙袋2个、薄枕、颈托（用物的准备是根据评估的结果来决定的）查对：医嘱或护嘱环境：清洁、安静，调好室温查对：推车至患者床前，查对床号、姓名、手腕带关门窗，移去枕头，松开被尾取体位：患者仰卧、两臂交叉放于胸前实施→操作翻身（平卧翻向侧卧位）：三位操作者均站在患者同侧，将患者平移到操作者的近侧床旁第一操作者：站在床头，用双手固定患者头部和颈部，沿纵轴向上略加牵引，使头、颈随躯干一起缓慢移动第二操作者：经双手分别置于肩部、腰部第三操作者：将双手分别置于腰部、臀部→两人同时用力将患者翻转至侧卧位→将一软枕放于患者背部，另一软枕放于两膝之间，头部两侧放置沙袋，在肩颈下垫枕观察：观察呼吸、全身受压部位皮肤情况整理、记录：整理床单位；用物妥善清理、归原；洗手宣教针对护理问题进行宣教，交待注意事项效果评价患者：患者/家属对所做的解释及提供的护理满意；掌握宣教内容操作：操作规范、熟练、平稳、安全，操作过程没造成患者意外的损伤或并发症的发生；体现人文关怀指引：101、伤口敷料有渗液先更换敷料。2、颈椎有损伤者需要三人操作。3、移动时，注意保护和控制受伤部位不得伸屈、旋转，防髋内收。4、三人动作要一致，保持头部和躯干成一条直线，不可扭转、屈伸颈部。5、翻身角度不可超过60度。6、无论平卧或者侧卧，都要使头部向后伸，并使颈椎与躯干成一直线，不向左右偏斜或扭转。7、注意颅骨牵拉器不要碰撞床铺或栏杆而使牵引滑脱。8、翻身时注意患者保暖和隐私并防止坠床。床上洗头操作流程与指引11（2011.11修订）评估患者：病情、自理能力及个人卫生习惯，心里状态与合作程度；头发和皮肤的清洁度；头发发质情况、对洗头清洁用品的喜好及对水温的要求；头皮有无感染、破损告知：床上洗头的目的、方法及配合注意事项；个人清洁卫生的重要性等环境、用物：患者是否备有相关的用品（毛巾、洗发水、梳子）护理问题目前患者存在的护理问题操作者：衣帽整洁、洗手准备用物：治疗车上层：治疗盘内放：｛弯盘、清洁纱块（1~2）、棉球（2~4）、胶布、别针或夹子、水温计｝大胶单或一次性中单2个、大中毛巾、大水杯、电吹风治疗车侧边：洗头器治疗车下层：清洁水桶、污水桶、医疗垃圾桶（水40-45摄氏度度，可到病房准备）查对：医嘱或护嘱患者：协助床上排便环境：室温适宜22摄氏度以上，门窗完好查对：推车至患者床前，核对床头卡、手腕带、姓名实施操作备患者：移开床旁桌椅拆下床头栏→合理摆放用物→松开衣领，向内反折中毛巾围于颈部→别针固定或夹子夹紧→移开枕头放在患者一侧→胶单（下）大毛巾（上）垫于枕头上→患者枕下垫一胶单→置洗头器于头下→颈部枕于洗头器凹陷处→接污水桶→棉球塞耳→嘱患者闭眼纱块遮盖双眼→胶布固定洗头：松发（用梳子理顺头发→用热水湿润头发→水温是否适应→上洗发水→揉搓头发（头顶→两侧→枕后）→梳发冲净（先头顶→两侧→枕后→头顶，注意水不要流入耳朵）→酌情重复洗发，直至洗干净为止，洗发动作轻柔，随时观察病情包头：除纱块、棉球，解开毛巾→用围于颈部的中毛巾的尾部擦拭病患者的眼睛、脸、耳朵→中毛巾包头→抽洗头器放于污桶中抽枕下的胶单→将枕头移到患者头下干发：用中毛巾揉搓头发→抽去中毛巾→用大毛巾擦干头发→抽去大毛