肱骨近端骨折的手术治疗策略

北京积水潭医院创伤骨科肱骨近端移位骨折的手术治疗分析附31例临床报告北京积水潭医院北京积水潭医院创伤骨科概述•占全身骨折2.5%，国外文献4-5%•与骨质疏松有关•80-85%为无移位骨折,15-20%为移位骨折北京积水潭医院创伤骨科北京积水潭医院创伤骨科北京积水潭医院创伤骨科北京积水潭医院创伤骨科肱骨近端骨折Neer分型(1970)•肱骨近端四个解剖部位的相互移位不论骨折线的多少•移位大于1厘米,成角大于45度北京积水潭医院创伤骨科肱骨近端骨折的Neer分型北京积水潭医院创伤骨科北京积水潭医院创伤骨科“外展嵌插型”四部分骨折北京积水潭医院创伤骨科手术适应征分离大于1厘米或成角大于45度北京积水潭医院创伤骨科X-线投照北京积水潭医院创伤骨科北京积水潭医院创伤骨科北京积水潭医院创伤骨科北京积水潭医院创伤骨科北京积水潭医院创伤骨科北京积水潭医院创伤骨科北京积水潭医院创伤骨科北京积水潭医院创伤骨科北京积水潭医院创伤骨科北京积水潭医院创伤骨科北京积水潭医院创伤骨科北京积水潭医院创伤骨科必要时结合CT检查北京积水潭医院创伤骨科北京积水潭医院创伤骨科北京积水潭医院创伤骨科肱骨近端移位骨折手术治疗方法(1)•闭合复位—经皮穿针或外固定架固定•切开复位—K-W，张力带钢板，Rush针,带锁髓内针改良Ender针加张力带北京积水潭医院创伤骨科肱骨近端移位骨折手术治疗方法(2)两部分及简单三部分骨折•有限的软组织切开•有效的固定北京积水潭医院创伤骨科肱骨近端移位骨折手术治疗方法(3)•“经典”四部分骨折及复杂的三部分骨折I期人工关节置换•外展嵌插型四部分骨折切开复位内固定北京积水潭医院创伤骨科临床资料(1)•时间:1989.7—1998.12•31例完整随访病例•平均随访40.7月（8—124月）•采用Neer骨折分类及评分方法北京积水潭医院创伤骨科临床资料(2)•男18例，女13例平均年龄36.8岁•均采用三角肌胸大肌间隙入路钢板固定12例螺丝钉固定15例K-W+石膏固定4例北京积水潭医院创伤骨科临床资料(3)024681012141618两部分三部分四部分陈旧骨折18944病例数北京积水潭医院创伤骨科讨论北京积水潭医院创伤骨科•两部分骨折北京积水潭医院创伤骨科两部分骨折1.两部分外科颈骨折(NeerIII型)北京积水潭医院创伤骨科两部分骨折手术选择•闭合复位,经皮穿针•有限的软组织切开改良ENDER针加张力带固定•尽量避免使用钢板北京积水潭医院创伤骨科北京积水潭医院创伤骨科北京积水潭医院创伤骨科北京积水潭医院创伤骨科钢板固定缺点：•剥离广泛，肩袖破坏重•容易放置过高--撞击,影响外展•骨质疏松--容易失败•肱骨头血运破坏•感染•偏内影响内旋两部分骨折北京积水潭医院创伤骨科北京积水潭医院创伤骨科两部分外科颈骨折•Howkins(1986)•Bigliani(1996)•Iannotti(1999)北京积水潭医院创伤骨科两部分外科颈骨折Kenneth对十种固定方法的比较(1996)钢板良好骨质多根K-W疏松骨质改良Ender针加张力带均良好单纯张力带差北京积水潭医院创伤骨科两部分外科颈骨折•Hawkins（1986）：经肩袖肌腱止点行张力带固定北京积水潭医院创伤骨科两部分外科颈骨折例数优良一般差平均前屈平均外展钢板5131127130螺钉/k-w871160170总计13北京积水潭医院创伤骨科两部分外科颈骨折•本组无肱骨头坏死及骨折不愈合•文献很少有两部分骨折后肱骨头缺血坏死的报道北京积水潭医院创伤骨科北京积水潭医院创伤骨科北京积水潭医院创伤骨科北京积水潭医院创伤骨科北京积水潭医院创伤骨科两部分解剖颈骨折（NeerII型）•很少见容易发生缺血坏死本组未发现北京积水潭医院创伤骨科两部分大结节骨折（NeerIV型）•移位大于0.5厘米—手术治疗本组未见单纯大结节骨折北京积水潭医院创伤骨科两部分小结节骨折（NeerV型）•较少见,结合CT有助于诊断本组1例,螺丝钉固定,优北京积水潭医院创伤骨科两部分骨折脱位(NeerVI型)•前脱位2例•后脱位2例•均术中证实•评分均差北京积水潭医院创伤骨科两部分骨折脱位(NeerVI型)•肩关节前脱位常合并大结节骨折•保守治疗•手术治疗移位大于5mm•本组1例•术中复位欠佳,肩外展小于80度北京积水潭医院创伤骨科北京积水潭医院创伤骨科北京积水潭医院创伤骨科北京积水潭医院创伤骨科两部分骨折脱位(NeerVI型)•肩关节脱位合并外科颈骨折•原始损伤•医源性损伤北京积水潭医院创伤骨科两部分骨折脱位(NeerVI型)•肩关节脱位时，必须明确外科颈是否骨折，以免造成复位时进一步加重骨折移位。•合并无移位骨折—建议手术治疗（Bigliani-1996,Iannotti-1999)北京积水潭医院创伤骨科北京积水潭医院创伤骨科北京积水潭医院创伤骨科北京积水潭医院创伤骨科北京积水潭医院创伤骨科北京积水潭医院创伤骨科三部分骨折(脱位)北京积水潭医院创伤骨科三部分骨折(脱位)•保守治疗多不满意Neer（1970)20例均不满意北京积水潭医院创伤骨科三部分骨折(脱位)•Neer(1970)手术治疗30例•19例优良，11例失败•失败原因是钢板使用不当北京积水潭医院创伤骨科三部分骨折(脱位)•Hawkins(1986)•Kristiansen(1986,1988)•Resch(1997)北京积水潭医院创伤骨科三部分骨折(脱位)•手术方法•大结节与肱骨头复位•改良Ender针加张力带北京积水潭医院创伤骨科北京积水潭医院创伤骨科北京积水潭医院创伤骨科三部分骨折(脱位)本组三部分骨折(脱位)共9例新鲜骨折8例术后3例坏死陈旧骨折1例术后坏死Neer评分差北京积水潭医院创伤骨科三部分骨折(脱位)例数优良差平均前屈平均外展钢板5122107112螺钉/k-w3111120140总计8北京积水潭医院创伤骨科三部分骨折(脱位)•对于两部分和三部分骨折，采用较小的内固定物，对肩关节外展影响较小。北京积水潭医院创伤骨科北京积水潭医院创伤骨科北京积水潭医院创伤骨科北京积水潭医院创伤骨科北京积水潭医院创伤骨科北京积水潭医院创伤骨科北京积水潭医院创伤骨科北京积水潭医院创伤骨科北京积水潭医院创伤骨科北京积水潭医院创伤骨科北京积水潭医院创伤骨科北京积水潭医院创伤骨科三部分骨折(脱位)•三部分坏死率较低Neer（2/30，1970）Sturzneger（1982，6倍）北京积水潭医院创伤骨科三部分骨折(脱位)•保守治疗坏死率3%-14%•手术治疗坏死率（ORIF）12%-25%（Hagg-Lundberg,1984)北京积水潭医院创伤骨科三部分骨折(脱位)•本组新鲜骨折坏死率为3/8（37.5%）•坏死率高可能与钢板使用较多北京积水潭医院创伤骨科•四部分骨折北京积水潭医院创伤骨科“经典”四部分骨折•保守治疗•Neer38例均不满意（1970）•Compito97例5%满意（1994）北京积水潭医院创伤骨科“经典”四部分骨折•手术治疗(ORIF)•Neer13例均不满意•Compito56例30%满意北京积水潭医院创伤骨科“经典”四部分骨折•保守治疗坏死率13%-34%•手术治疗坏死率（ORIF）41%-59%（Hagg-Lundberg,1984)北京积水潭医院创伤骨科“经典”四部分骨折建议I期人工关节置换,可避免：软组织粘连瘢痕挛缩骨质萎缩畸形愈合北京积水潭医院创伤骨科“经典”四部分骨折•缓解疼痛•改善功能•小于60岁恢复好北京积水潭医院创伤骨科“经典”四部分骨折•Neer7例100%满意•Compito171例80%满意北京积水潭医院创伤骨科“经典”四部分骨折•本组4例,均切开复位内固定•均不满意•3例坏死北京积水潭医院创伤骨科北京积水潭医院创伤骨科北京积水潭医院创伤骨科北京积水潭医院创伤骨科北京积水潭医院创伤骨科北京积水潭医院创伤骨科北京积水潭医院创伤骨科北京积水潭医院创伤骨科北京积水潭医院创伤骨科北京积水潭医院创伤骨科“特殊”四部分骨折外展嵌插型骨折•切开复位内固定Jakob（1991）Resch（1997）Vandenbussche（1996）Iannoti（1999）北京积水潭医院创伤骨科“特殊”四部分骨折外展嵌插型骨折•坏死率较低的原因：骨折端嵌插，后内侧软组织合页相连，保持部分肱骨头血运。北京积水潭医院创伤骨科北京积水潭医院创伤骨科结论北京积水潭医院创伤骨科两部分和三部分骨折ORIF使用较小内固定保护肱骨头血运尽量避免使用钢板北京积水潭医院创伤骨科“经典”四部分骨折及复杂三部分骨折人工关节置换北京积水潭医院创伤骨科“外展嵌插型”四部分骨折切开复位内固定北京积水潭医院创伤骨科ThankYou