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小儿疼痛牡丹江医学院麻醉学教研室王建民下一页上一页目录目录概述小儿疼痛的特点小儿疼痛的评估小儿疼痛的治疗课后思考题下一页上一页目录概述由于小儿的生理特点，尤其是婴幼儿往往对疼痛的表述不清，常用镇痛药代动力学的小儿资料不全，因此在临床上小儿疼痛一直未得到应有的重视和控制，有相当一部分小儿生活在痛苦之中。下一页上一页目录概述为合理控制小儿疼痛，有必要对小儿疼痛的特点及其常用的治疗方法进行深一步的了解。下一页上一页目录小儿疼痛的特点早发性以往的观点认为低龄小儿对疼痛的刺激较不敏感，因此小儿疼痛不被重视。通过研究目前认识到在孕20周时胎儿皮肤及粘膜表面即时有感受疼痛的神经末梢，且这些神经末梢的分布密度与成人相似或超过成人。下一页上一页目录小儿疼痛的特点神经解剖结构的研究发现显示在胎儿发育期间已经完成了疼痛的传导通路。胎儿出生后随着神经系统的继续发育，中枢神经系统的结构和功能进一步重塑，体内、外环境的进一步刺激，最终奠定了小儿的疼痛的生理基础。下一页上一页目录小儿疼痛的特点敏感性以往观点认为小儿对于疼痛不敏感，事实上26周的胎儿已经具有对疼痛刺激发生反应的神经解剖和生物化学基础。在同等条件下，小儿年龄越小越易感知疼痛，这是由小儿神经系统的特征所决定的。下一页上一页目录小儿疼痛的特点小儿由于神经系统相对发育不健全，感觉传导通路中含有较多的无髓神经纤维，神经元兴奋性较低，这些均有利于通信号的传导。下一页上一页目录小儿疼痛的特点此外，由于小儿大脑发育不全，中枢疼痛的下行抑制系统对通信号的控制能力较差，所以小儿对疼痛较为敏感。以往认为小儿对疼痛不敏感、即使有疼痛的体验也不会形成记忆的说法缺乏足够的科学依据。下一页上一页目录小儿疼痛的特点高应激反应性小儿对疼痛的刺激具有高度的反应性，有疼痛引起的应激反应并未因年龄较小而程度减轻，相反应激反应程度比成人强烈。即使是对新生儿实施如包皮环切等小手术，应激反应程度也较大。下一页上一页目录小儿疼痛的特点回避性回避性是小儿疼痛的一个突出特点。小儿对疼痛的回避性主要表现在两个方面。一方面小儿由于恐惧住院及打针，服药物疼痛性治疗，以及对疼痛引起的病情认识不足，故经常隐瞒疼痛病情，这不仅影响到疼痛的及时纠治，耽误病情，而且可以影响到小儿的心理发育。下一页上一页目录小儿疼痛的特点另一方面是小儿由于疼痛的刺激常以某种特定的姿势，甚至肢体的畸形或放弃某一部分肢体的功能为代价，来避免或减轻疼痛，如斜颈、驼背、跛行等。因此，在小儿疼痛的诊断上，要认真注意这些症状的内在联系性。下一页上一页目录小儿疼痛的特点易疲劳性易疲劳是小儿疼痛的又一个特点，这是由于小儿神经系统发育不全，突触形成较少，神经介质产生释放较少，从而使神经冲动的传导出现易疲劳性。下一页上一页目录小儿疼痛的特点在临床上常常看到，同样的身体病变在成人可引起长时间的疼痛，在小儿却表现为短痛，即使致痛因素持续存在，小儿也常表现为阵发性疼痛。因此，在治疗和用药时，应认真考虑小儿疼痛的易疲劳性对治疗和用药的影响。下一页上一页目录小儿疼痛的评估疼痛是一种感觉和情绪的体验，因此对疼痛的评估应该包括疼痛的性质和程度的评估。疼痛的性质的评估包括疼痛的部位、持续的时间和疼痛的特性。疼痛的程度的评估采用疼痛评分法。下一页上一页目录小儿疼痛的评估临床对小儿的疼痛评估应该全面、系统，尽量让患儿或家长选择合适的方法控制疼痛，避免疼痛治疗的盲目性和降低疼痛治疗的效果。下一页上一页目录小儿疼痛的评估由于新生儿、婴幼儿语言表达能力差，难以恰当描述疼痛的性质和严重程度，因此，小儿疼痛的评估有其特殊性和困难。小儿疼痛的评估常用自我评估法、行为评估法和生理评估法综合评定的结果。下一页上一页目录小儿疼痛的评估自我评估法包括语言评估和视觉模拟评估（VAS）。语言评估虽然比较敏感，但仅适用于7岁以上的小儿。临床上应用较广的VAS有两类：下一页上一页目录小儿疼痛的评估一类是线性图，长度为10cm，从左至右标有从白到红的颜色，左端代表无痛，向右疼痛加重，此类适用于5岁以上小儿；另一类是面部疼痛等级评定量表（facespainratingscale）法。画有多幅易为小儿理解的笑及哭的脸谱，适用于更小的患儿。下一页上一页目录小儿疼痛的评估行为学评估包括患儿声调、语言、身体姿态、面部表情等各个疼痛反应的行为表现来加以评估。下一页上一页目录小儿疼痛的评估至于生理评估法，类似于其他应激反应，只有在剧烈疼痛时才出现明显的生理改变，因此不具有疼痛的特异性。由于大多数患儿没有自我评估的能力，因此，行为评估法和生理评估法在小儿疼痛评估中应用更为广泛。下一页上一页目录小儿疼痛的治疗小儿疼痛的治疗常用的方法为全身给予非甾体类抗炎药、麻醉性镇痛药和神经阻滞的方法。治疗的基本原则与成人相同，首先以药物治疗为主，但慢性疼痛小儿应谨慎使用药物和非药物综合治疗。下一页上一页目录小儿疼痛的治疗但有些药物并不适用于儿童患者，药物剂量更应该按儿童的年龄使用。WHO的疼痛治疗三阶梯原则也适用于儿童。下一页上一页目录小儿疼痛的治疗药物治疗一、非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药可提供轻至中度的镇痛，但酮洛酸（ketorolac）除外，其具有强的镇痛作用。下一页上一页目录小儿疼痛的治疗它们抑制外周环氧化酶和减少前列腺素产生，可以导致可能的副作用如胃溃疡、干扰血小板和肾功能和成骨细胞的活性。下一页上一页目录小儿疼痛的治疗除新生儿外，NSAIDS在小儿的药代动力学和药效学与成人并无很大的差别，药物的选择主要依据需要控制的疼痛种类、性质、疗程及病人的体质等方面。下一页上一页目录小儿疼痛的治疗常用的非阿片类镇痛药包括：阿司匹林、醋氨酚、非甾体类抗炎药如布洛芬、萘普生、吲哚美辛、双氢灭酸等。下一页上一页目录小儿疼痛的治疗1、对乙酰氨基酚，又名扑热息痛（acetaminophen,paracetamol）对乙酰氨基酚是儿童最常用的抗炎和轻度镇痛药。其机制仍未明确了解。下一页上一页目录小儿疼痛的治疗但是其镇痛作用可能是通过位于脊髓N－甲基－天冬氨酸受体（NMDAR）介导和通过中枢前列腺素合成的抑制。下一页上一页目录小儿疼痛的治疗对新生儿（因肝功能发育不成熟）、肝肾疾病、营养不良和脱水的病人可以增加肝毒性。使用N－乙酰－半胱胺酸可以减少使用乙酰氨基酚过量后的肝功能损害，标志为凝血酶原时间延长和转氨酶水平增高。下一页上一页目录小儿疼痛的治疗可口服或直肠给药，口服量为10～15mg／kg，每4～6小时1次，栓剂20～25mg／次，每4～6小时1次。下一页上一页目录小儿疼痛的治疗2、酮洛酸（ketorolac）使用也较广泛，可口服、肌注或静注，以0.9mg／kg静注的药理效应相当于0.lmg／kg吗啡，且恶心、呕吐等反应少，对凝血功能的影响也较轻。下一页上一页目录小儿疼痛的治疗3、布洛芬（ibuprofen)制剂有口服液和栓剂，易为小儿接受，用量为4～8mg／kg，6小时1次，效果良好。下一页上一页目录小儿疼痛的治疗二、阿片类镇痛药麻醉性镇痛药适宜用于手术后镇痛或中度至重度的急性疼痛患儿。多数小儿应用阿片类药镇痛效果良好，安全范围大，但剂量有明显的个体差异，需严密观察，细心调节。下一页上一页目录小儿疼痛的治疗新生儿和婴儿在一开始使用阿片类药物时必须对呼吸和循环功能进行监护，以便及时对呼吸道进行干预。下一页上一页目录小儿疼痛的治疗常用的弱阿片类药有可待因（每4小时lmg／kg)、氧可酮（每4小时0.lmg／kg)；强阿片类镇痛药有吗啡和芬太尼，以吗啡使用较为广泛，可肌内注射、皮下注射、静脉注射及硬膜外腔给药。下一页上一页目录小儿疼痛的治疗吗啡的起始剂量为每3～4小时0.lmg／kg；美沙酮每6～24小时0.lmg／kg；芬太尼每小时0.001mg／kg。2岁以下小儿，吗啡使用剂量一般低于成人常用量，常限制在50μg／kg以下，这样能避免呼吸抑制的产生，尤其是延迟性呼吸抑制的发生。下一页上一页目录小儿疼痛的治疗三、辅助药物治疗小儿慢性疼痛和癌性疼痛也适宜使用辅助治疗药物，常用药有：①三环类抗抑郁药如阿米替林、丙咪嗪、去甲替林；②抗惊厥药如卡马西平。下一页上一页目录小儿疼痛的治疗局部和区域麻醉局部和区域阻滞（localandregionalanesthesia)在婴幼儿术中和术后是常用的麻醉和镇痛技术。这些技术的使用作为平衡麻醉的一部分减少了全身阿片类药物的使用和促进术后早期的拔管。下一页上一页目录小儿疼痛的治疗长效局部麻醉药单次或经导管给药技术单独使用或与全身镇痛药复合使用时提高了小儿镇痛，尤其是术后镇痛的质量。下一页上一页目录小儿疼痛的治疗小儿常用的局部麻醉药有：利多卡因、布比卡因、罗哌卡因。为减少布比卡因的用量和增强镇痛效果，行硬膜外镇痛时可在局麻药溶液中加入适量的吗啡、氯胺酮。下一页上一页目录小儿疼痛的治疗一、骶管阻滞局麻药和辅助药复合使用于骶管阻滞仍然是最普遍的技术。小儿骶裂孔体表标志明显，便于穿刺，骶管给药可采用单次注射法或持续给药法。下一页上一页目录小儿疼痛的治疗骶管给药后有时可出现大腿皮肤麻木感，小儿对此有不适感，常难以耐受，尤其是年长儿。此外，还可发生尿潴留，但无临床意义，因为50％的患儿在阻滞后6小时尿潴留症状即消失，90％可在9小时后消失。下一页上一页目录小儿疼痛的治疗为了改善单次骶管阻滞的时间短的局限性，最常用的是芬太尼、二醋吗啡和氯胺酮等辅助药；或者施行骶管置管。下一页上一页目录小儿疼痛的治疗根据小儿解剖学特点，在年长儿导管置入时容易抵达腰椎部位，而在婴幼儿，导管可毫无阻力地抵达胸椎甚至颈椎。骶管镇痛的效果可以使用肛门括约肌的张力试验来进行。下一页上一页目录小儿疼痛的治疗二、外周神经阻滞由于小儿病人，尤其是低龄小儿惧怕疼痛，常常不合作，因此周围神经阻滞常常可能定位不准，如果使用外周神经刺激器定位则成功率要大得多。下一页上一页目录小儿疼痛的治疗周围神经阻滞常与全身给药联合应用于小儿术后镇痛。下一页上一页目录小儿疼痛的治疗常用方法有：①阴茎神经阻滞；②髂腹股沟和髂腹下神经阻滞；③股神经阻滞等。常用药为0.125％布比卡因镇痛液，最大剂量为2mg／kg（加用肾上腺素时为3mg／kg)。下一页上一页目录小儿疼痛的治疗小儿开胸术后，可采用胸膜间阻滞，通过所置导管间歇或持续给予局麻药，可获得良好有效的镇痛。下一页上一页目录小儿疼痛的治疗三、硬膜外腔阻滞小儿硬膜外阻滞具有良好的血流动力学稳定性，尤其是在6岁以下小儿，即使是高位胸段硬膜外阻滞也不例外，这是小儿镇痛有别于成人的一个特点。下一页上一页目录小儿疼痛的治疗硬膜外镇痛可用于4kg以上或3个月以上的小儿，尤适用于胸腔部大手术后。下一页上一页目录小儿疼痛的治疗硬膜外腔给药可单次或连续给药，可单纯使用局麻药也可局麻药与阿片类制剂合用。小儿硬膜外吗啡的有效安全剂量为：3～7岁lmg；7～10岁1.5mg；10～13岁2.0mg。临床上根据需要，按每6~8小时，30~50μg/kg给药，很少发生呼吸抑制。下一页上一页目录小儿疼痛的治疗局麻药潜在的毒性反应，是小儿硬膜外给药中应注意的重要问题。下一页上一页目录小儿疼痛的治疗PCA或NCA病人自控镇痛术（patientcontrolledanalgesia,PCA）或护士控制镇痛术（nursecontrolledanalgesia,NCA）是目前常用于小儿镇痛的方法。下一页上一页目录小儿疼痛的治疗由于小儿在认识问题上差异性较大，目前认为能够理解疼痛时推压按钮这一概念的儿童均可使用PCA，通常年龄的低限为7岁。下一页上一页目录小儿疼痛的治疗小儿静脉PCA的给药程序为（以lml溶液=10μg/kg吗啡为例）：每次剂量lml，速率lml/h，锁定时间5分钟，4小时限量13ml。下一页上一页目录小儿疼痛的治疗至于年龄更小的患儿，即使不具备自行调整PCA泵能力者，可采用由护士控制的镇痛。在镇痛的过程中需要严密监测病人呼吸和循环功能，及时处理各种并发症。下一页上一页目录课后思考题1.小儿疼痛的特点2.小儿疼痛治疗的常用方法下一页上一页目录