小儿病毒性心肌炎

小儿病毒性心肌炎（viralmyocarditis，VMC）孙兴珍概述病毒性心肌炎是指由于病毒侵犯心脏引起的心肌细胞炎性病变，炎症可累及心脏间质组织、血管成分及心包是儿科临床常见疾病，其发病率近年来呈上升趋势病因很多病毒都可以引起人类心肌炎，其中肠道病毒是最常见的病毒，尤其是柯萨奇病毒B1-6型最为多见(新生儿期柯萨奇B组感染可导致群体流行，其死亡率可高达50%以上！)其次为腺病毒、埃可病毒、脊髓灰质炎病毒、流感病毒和副流感病毒等随着病毒学的发展，国外也有报告微小病毒B19引起心肌炎的发病机制尚不完全清楚•病毒直接侵犯心肌病毒通过受体和心肌结合，在细胞内复制，导致心肌变性、坏死、溶解•免疫损害病毒感染机体，激活细胞和体液免疫，产生抗心肌抗体、白介素、TNF和INF，促使细胞毒T细胞损害心肌心肌病理改变•心肌细胞•早期：心肌细胞间质水肿•发展为：心肌细胞溶解、变性、细胞侵润•重者：间质增生、瘢痕形成•心肌炎侵害顺序：左室后壁、室间隔→右心→双房临床表现症状•表现轻重不一，取决于年龄和感染的急性或慢性过程，预后大多良好•可隐匿起病，有乏力、活动受限、心悸胸痛•重者：心力衰竭并发严重心律紊乱、心源性休克甚至猝死•部分成慢性进程，演变为扩张型心肌病•新生儿病情进展快，常见高热、反应低下、呼吸困难和紫绀，常有神经、肝和肺的并发症临床表现体征•心脏轻度扩张可伴有心动过速、心音低钝及奔马律心力衰竭及昏迷•反复心衰者：心脏明显扩大肺循环、体循环淤血肺部出现湿罗音及肝、脾肿大，呼吸困难和紫绀•重症：可突发心源性休克、脉细速、血压下降等辅助检查心电图各种心律失常，如期前收缩、室上性和室性心动过速、房颤或室颤，房室传导阻滞。可见T波降低和ST-T段改变辅助检查心肌损害的血生化指标•肌酸激酶（CK）及其同工酶(CK-MB)增高•乳酸脱氢酶同工酶(LDH1)增高•心肌肌钙蛋白（cTnI和cTnT）的变化对心肌炎诊断的特异性更强，但敏感度不高•高敏丙种反应蛋白(hsCRP)国外有报道在VMC患儿中CRP增高,且有助于判断预后。但在临床实践中VMC患儿CRP升高的不足5%,诊断价值不大辅助检查超声心动图可测出心房、心室大小（扩大），心脏瓣膜功能，有无心包积液辅助检查病毒学诊断咽拭子、咽冲洗液、粪便、血液中分离出病毒恢复期抗体滴度比急性期高4倍以上，或病程早期特异性IgM抗体滴度在1:128以上PCR或病毒核酸探针自血液或心肌中查到病毒核酸。辅助检查心肌活检仍被认为是诊断的金标准，但由于取样部位的局限性，及患者的依从性不高，应用仍有限病毒性心肌炎诊断标准1999年9月昆明全国小儿心肌炎、心肌病学术会议制订临床诊断依据(一)心功能不全、心源性休克或心脑综合征(二)心脏扩大(X线、超声心动图检查具有表现之一)(三)心电图改变：以R波为主的2个或2个以上主要导联(I、II、aVF、V5)的ST-T改变持续4天以上伴动态变化，窦房、房室传导阻滞，完全性右或左束支阻滞，成联律、多形、多源、成对或并行性早搏，非房室结及房室折返引起的异位性心动过速，低电压(新生儿除外)及异常Q波(四)CK－MB升高或心肌肌钙蛋白(cTnI或cTnT)阳性病毒性心肌炎诊断标准1999年9月昆明全国小儿心肌炎、心肌病学术会议制订病原学诊断依据(一)确诊指标：自患儿心内膜、心肌、心包(活检、病理)或心包穿刺液检查，发现以下之一者可确诊心肌炎由病毒引起。1．分离到病毒2．用病毒核酸探针查到病毒核酸3．特异性病毒抗体阳性病毒性心肌炎诊断标准1999年9月昆明全国小儿心肌炎、心肌病学术会议制订(二)参考依据：有以下之一者结合临床表现可考虑心肌炎系病毒引起1．自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒，且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清升高或降低4倍以上2.病程早期患儿血中特异性IgM抗体阳性3．用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸病毒性心肌炎诊断标准1999年9月昆明全国小儿心肌炎、心肌病学术会议制订确诊依据(一)具备两项临床诊断依据可临床诊断。发病同时或l-3周有病毒感染的证据支持诊断(二)同时具备病原学确诊依据之一者，可确诊为病毒性心肌炎；具备病原学参考依据之一者，可临床诊断为病毒性心肌炎(三)凡不具备确诊依据，应给予必要的治疗或随诊，根据病情变化，确诊或除外心肌炎病毒性心肌炎诊断标准确诊依据(四)应除外•风湿性心肌炎•中毒性心肌炎•先天性心脏病•结缔组织病以及代谢性疾病的心肌损害•甲状腺功能亢进症•原发性心肌病、原发性心内膜弹力纤维增生症•先天性房室传导阻滞•心脏自主神经功能异常、β受体功能亢进及药物引起的心电图改变病毒性心肌炎诊断标准心肌炎的诊断标准目前仍缺乏特异性的诊断指标，主要靠临床综合分析，容易误诊或漏诊。对本诊断标准不能机械搬用，只有对临床资料进行全面分析才能作出正确诊断按病情的轻重分为三种类型轻型：多数患儿有心脏自觉症状如心悸、胸闷、心前区不适等，体检可有心音低钝。多数心电图无明显改变或呈一过性异常；心脏大小正常，无心力衰竭和心源性休克中型：心电图有明显异常，或有奔马律，或有气促、心累、乏力和其他充血性心力衰竭表现重型即暴发型：往往首发症状以心外的表现为主，如：呼吸困难、惊厥与抽搐、腹痛和肌痛、急性吐泻等。多伴有乏力、萎糜、苍白、多汗及肢端发凉等症状，小婴儿多有拒食、哭闹等表现。这类患儿病情往往比较危重，进展快，容易误诊、漏诊小儿病毒性心肌炎的分型及各型临床特征按起病情况、临床经过和转归分为五种类型无症状型：临床无明显症状，多数ECG无明显改变，但心肌酶谱检查，尤其肌钙蛋白可发现心肌损害证据，分子生物学技术可找到病毒侵袭心肌的依据心律失常型：临床较多见，以心律失常为主要表现心脏扩大和心力衰竭型暴发型猝死型小儿病毒性心肌炎的分型及各型临床特征按病程经过可分为四期急性期：新发病，临床症状明显而多变，病程少于6个月恢复期：症状和客观检查好转，但尚未痊愈，病程超过6个月迁延期：临床症状反复出现，客观检查指标迁延不愈，病程超过1年慢性期：病情反复，时有加重，进行性心脏扩大或反复发生心力衰竭，病程在1年以上小儿病毒性心肌炎的分型及各型临床特征心肌炎可因轻重临床表现悬殊较大轻者无症状暴发型可在数小时或数天猝死（早期ECG类似心肌梗塞，且变化快，可出现严重心律失常）诊断中关注的几个问题（1）心电图的诊断价值可有各种ECG改变，缺乏特异性ECG异常，诊断心肌炎的重要指标之一；儿童心肌炎常见的ECG异常：异位节律（室早最多），ST-T改变，房室传导阻滞等ECG异常≠心肌炎ECG正常，诊断心肌炎应慎重诊断中关注的几个问题（2）心肌酶谱和非酶类蛋白血清标志物的诊断价值心肌酶谱心肌酶谱正常不能完全除外心肌炎，反之心肌酶谱增高也可见于其他非心血管疾病强调“同功酶”对心肌损伤的诊断价值CK—MB，α—羟丁酸脱氢酶(α—HBDH)等只要病变活动，酶就会持续增高，可监测病程丙酮酸激酶（PK）同CK—MB糖原磷酸化酶（GAPP）心肌损伤早期指标诊断中关注的几个问题（3）心肌酶谱和非酶类蛋白血清标志物的诊断价值非酶类蛋白血清标志物心肌肌钙蛋白T或I(特异性较CK-MB高）心肌肌球蛋白肌红蛋白敏感性高而特异性差，可为阴性指标心源性脂酸蛋白微小心肌损伤指标，敏感性高诊断中关注的几个问题（3）病原学诊断气管吸出物多种病毒的PCR检测，与心内膜活检结果相似据文献报道，轮状病毒肠炎时心肌损害的发生率高达50-70%，已成为婴幼儿VMC常见病因之一，且年龄越小心肌损害的发生率越高诊断中关注的几个问题（4）Holter的诊断价值24h监测，更多心电信息（10-16万个心动周期）新出现或有动态变化的心电图异常，对VMC的诊断意义更大提高心律失常的检出率对心律失常定性，定量分析发现一过性或潜在危险性心律失常监测心律失常的昼夜变化规律及其与活动的关系诊断中关注的几个问题（5）超声心动图的诊断价值常规Echo监测心脏大小及心功能观察局部室壁运动彩色多普勒组织成像（DTI）监测心肌运动速度以反映心功能的新技术94例VMC常规Echo显示16例（17%）局部室壁运动减弱；而DTI与正常儿比较均有不同程度的减弱可监测VMC的治疗和预后诊断中关注的几个问题（6）放射性核素的诊断价值９９锝心肌断层显像(SPECT)非门控门控(SPECT)：可观察室壁运动，能较直观地表现病变心肌的部位，形态，范围和程度，较非门控的敏感性和特异性更高正电子发射扫描（PET）可观察心肌细胞活性诊断中关注的几个问题（7）小儿VMC重要的鉴别诊断β－受体功能亢进症学龄期及青春发育期儿童，女性多见具交感神经兴奋症状，多样性，易变性ECG多为窦性心动过速及ST—T改变Holter监测，有明显昼夜规律，白天活动时ECG改变明显，夜间入睡后减轻或消失心得安试验阳性，心得安阻滞后运动试验阴性除外其他器质性心脏病（心肌酶谱检查正常）诊断中关注的几个问题（8）小儿VMC重要的鉴别诊断β－受体功能亢进症(心得安试验)方法受检者停用影响ST-T改变的药物3d（如洋地黄制剂、β受体阻滞药、利尿药等）。服药前记录常规12导联心电图。然后口服心得安0.5-1.0mg/Kg,于服药后15、30、60、90、120min描记常规12导联心电图。每个采样点以获得3-5个稳定波形为宜用药后ST段恢复到等电位线，T波由药前的低平甚至倒置转为直立者为心得安试验阳性，提示用药前ST-T改变是由交感神经功能亢进所致用药后ST-T异常无变化者为心得安试验阴性，提示可能存在心肌病变诊断中关注的几个问题（8）小儿VMC重要的鉴别诊断心脏神经症学龄期及青春发育期儿童，女性多见较多心血管功能失调的症状，其中以呼吸困难，心悸、胸痛、乏力为常见常同时有神经官能症及植物神经功能紊乱的表现与症状繁多相反，常缺乏有意义的阳性体征未发现器质性心脏病及其他疾病的实验证据诊断中关注的几个问题（8）小儿VMC重要的鉴别诊断心内膜弹力纤维增生症多见于婴儿以反复及难以纠正的心衰为主要表现，也可发生心源性休克，心脏明显扩大超声心动图显示心内膜增厚，弹力纤维增生本病也可能是VMC的发展结果诊断中关注的几个问题（8）小儿VMC重要的鉴别诊断原发性扩张性心肌病慢性起病，无急性心肌炎病史以心功能不全为主要表现，以左室大心腔，小开口为主要特征心肌酶谱多正常多认为是VMC迁延演变而致，12%与VMC有关诊断中关注的几个问题（8）小儿VMC重要的鉴别诊断急性风湿性心肌炎症状与病毒性心肌炎相似心尖区舒张期和（或）收缩期杂音一度房室传导阻滞抗“O”高，血沉快抗风湿治疗有效诊断中关注的几个问题（8）小儿VMC重要的鉴别诊断功能性良性早搏无明显症状活动后早搏减少或消失心肌酶谱正常心电图除早搏外，ST-T正常诊断中关注的几个问题（8）小儿VMC重要的鉴别诊断暴发性心肌炎首发症状以心外的表现为主，如：呼吸困难、惊厥与抽搐、腹痛和肌痛、急性吐泻等多伴有乏力、萎糜、苍白、多汗及肢端发凉等症状，小婴儿多有拒食、哭闹等表现需与急性肾炎合并心力衰竭、感染性休克及低血容量性休克鉴别诊断中关注的几个问题（8）治疗一般治疗•休息急性期需卧床休息，减轻心脏负荷急性期：休息到退热后3-4周有心功能不全及心脏扩大者：应强调绝对卧床休息,以减轻心脏负担总的休息时间：3-6个月,随后根据具体情况逐渐增加活动量治疗病原学治疗VMC由病毒感染所致，一般认为不必使用抗病毒药，因其在发病后1周-2周内，病毒已停止复制，以后的心肌病变系自身免疫所致，而VMC患儿出现症状已在病毒感染1周以后，因此使用抗病毒药没有必要，但对于仍处于病毒血症阶段的早期患者，可选用抗病毒治疗，其疗效也不确定病毒唑柯萨奇病毒阿昔洛韦水痘或疱疹病毒更昔洛韦巨细胞病毒干扰素柯萨奇病毒或腺病毒黄芪（抗病毒和免疫调节作用，能在一定程度上改善心肌炎所致心律失常）治疗免疫调节治疗丙种球蛋白IVIG直接清除病毒，调节免疫功能，减低炎性和细胞因子分泌，从而改善预后和缩短病程典型用法：1g/kg（12h缓滴）X2d美国（1990始）为VMC常规用药国内对VMC诊断标准宽，有很多轻型病例，则