小儿胃肠外营养

小儿胃肠外营养李瑞凤1986年2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，依靠全胃肠外营养（TPN）长期健康生存.全胃肠外营养1992年4月8日，蔡惟成为世界上完全依靠全胃肠外营养（TPN）孕育的第一人，载入吉尼斯世界纪录。全胃肠外营养概述全胃肠外营养（Totalparenteralnutrition，TPN）又称静脉高营养（IVH），即不经口也不经胃管或胃肠造口，而是经静脉输注营养液来供应病人所需要的全部营养物质，包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素、水。临床营养重要性国内临床流行病学调查显示我国有30%-70%的住院病人在入院时或住院期间即存在现营养不良。营养不良发生以后，可以导致更多的并发症，从而使死亡率增高，康复期延长，住院期延长，临床花费增加，加重了社会、医院及家庭的负担。及时给予合理的营养支持，可以改善患者的营养状况，减少并发症，降低死亡率，缩短康复期和住院期。营养不良与危重症的关系住院患儿30－40％可发生急性蛋白质－热能营养不良（PEM）PICU中16-20%患儿入院48小时内存在主要营养物质不良.60%有低蛋白血症急性蛋白质能量营养不良APEM基础代谢率明显增加应激高分解状态营养素需求增加丢失过多摄入不足基础疾病代谢病理糖元分解糖异生糖利用降低血糖增加蛋白分解糖异生负氮平衡优先动用FFA↑TG↑糖蛋白脂肪临床营养不良导致的后果重要生命器官功能受损，营养不良将使疾病恶化并使病程延长体重丢失免疫功能受损呼吸，消化及心血管功能受损临床营养不良导致的后果体重丢失0-10%安全期10-15%进入危险期，如需继续治疗，应开始营养支持20-25%危险期应马上开始营养支持30-35%恶液质，死亡，马上开始营养支持静脉营养适应症不能经胃肠营养者：严重腹泻、短肠综合征、严重肠道感染性疾病、胃肠道的构造异常或功能丧失。严重的营养不良分解代谢旺盛时期的病人：如烧伤、严重创伤或败血症。一些临床症状迫使肠完全静止的病人：如坏死性小肠结肠炎、胰腺炎、胃肠瘘或新近做过胃肠手术上呼吸机的患儿禁忌症心血管功能紊乱或严重代谢紊乱高胆红素血症肝肾功能不全的应慎用病人的胃肠功能正常或可适应肠内营养者静脉输注途径1.经周围静脉(PVC)2.经中心静脉(CVC)3.经周围置中心静脉（PICC）周围静脉操作方便且全身继发感染的危险性小。输注葡萄糖的最高浓度为12.5%完全胃肠外营养的患儿单靠外周静脉途径很难在单位时间内提供足够的液体及热量维持静脉输液时间短。可使用静脉套管针延长了穿刺静脉使用的时间。经外周静脉途径的胃肠外营养只适用于:1、短期需营养支持2、轻度急性蛋白质能量营养不良患儿的围手术期3、不能接受中心静脉插管4、暂时不能确定禁食时间5、使用中心静脉导管前后6、糖利用障碍的患儿中心静脉:操作复杂所需导管价高易出现机械合并症存在全身感染和血栓的危险可输入高浓度葡萄糖(12.5%)；单位时间内可提供较高的热卡和较大量的液体；中心静脉开放维持时间长；液体外渗发生率低；一般选用颈内静脉、锁骨下静脉、大隐静脉及贵要静脉放置单腔或多腔中心静脉导管。经周围静脉插入中心静脉导管(PICC)用高生物相容性的、很细的(外径08ｍｍ)导管由周围静脉插入中心静脉。优点：实用、留置时间长、感染性并发症少。（B）缺点：护理不当,可能引起导管阻塞、感染等并发症。（B）静脉输注途径短期应用(1周一2周)肠外营养时可使用经周围静脉导管输注；(A)长期应用时推荐使用PICC或中心静脉导管。(A)静脉营养的实施胃肠外营养支持时机选择重症病人的营养支持应尽早开始（B级）（预计5－7天内不能经口摄食者应及早开始营养支持）如何进行？量（液体量、热量）种类（营养素的分配）静脉营养的需求----液体量年龄ml/kg1y120~1601~3y100~1204~9y70~11010~14y50~902010年中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南能量供应20kal×Wt50kal×Wt100kal×Wt20Kg部分第二个10Kg第一个10Kg胃肠外营养支持期间热卡推荐量(kcal/d)体温每增高1°C,热量需增加12%;心力衰竭时需增加5-25%;大手术时需增加20-30%;严重败血症时需增加40-60%;烧伤时需增加100%。胃肠消耗一定热卡，TPN0.75kcal=EN1kcal2010年中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南对于不活动的重症患者能量消耗“允许性低热卡”轻度的能量缺乏对于肥胖和危重病人是有益的。Overfeeding可能增加危重病人的病死率和并发症营养素的分配水与电解质碳水化合物􀂾脂肪􀂾蛋白质维生素􀂾微量元素MacronutrientsMicronutrients营养底物Nutrients碳水化合物（葡萄糖）作用在碳水化合物中，葡萄糖最符合人体生理要求，能被所有器官利用，有些器官组织（如大脑、神经组织、肾髓质、红细胞）只能以其为能源物质糖能起保护氨氮的作用，能平衡脂肪代谢，提供能量充分利用氨基酸。酸性液体，其pH为3.5-5.5碳水化合物（葡萄糖）输注速度：葡萄糖输注速率4-6mg/kg.min开始，逐渐增至10-12mg/kg.min浓度：葡萄糖浓度过高可引起呼吸停止，周围静脉葡萄糖浓度最高12.5%，中心静脉可达30%。供能：1g糖产生4Kcal热量，一般占总热卡的50-60％监测：密切监测血糖浓度，必要时配合胰岛素治疗，严格控制血糖水平≤150mg/dl并应避免低血糖发生碳水化合物（葡萄糖）注意事项每天监测血糖，查微量血糖、尿糖，维持血糖在正常范围，尿糖±。葡萄糖高，可引起高渗性利尿和昏迷，肝脂肪浸润。糖氧化时产生大量二氧化碳，增加肺的负担。葡萄糖少，蛋白质不能充分利用，停时要慢慢停，以免突然停发生低血糖。•必需脂肪酸的缺乏:皮炎、伤口愈合延迟和发育不良•高血糖症：脂肪肝和免疫功能受损•二氧化碳产生过多：呼吸应激反应•渗透压过高：多尿、高渗性昏迷葡萄糖作为单一能量来源的缺陷•低磷血症：降低组织氧和作用•碳水化合物氧化途径饱和：增加代谢率和脂肪合成以及终末器官功能障碍•血栓性静脉炎：高浓度葡萄糖液不适宜经周围静脉脂肪乳作用提供非蛋白热量和均衡的热量来源，单位体积含热卡量高提供必需的脂肪酸，满足生物膜和生物活性物质的代谢为病人提供能量,增强清除二氧化碳的能力协助脂溶性维生素吸收脂肪乳剂的pH为8左右。脂肪乳剂脂肪推荐摄入量：占总摄入热量的30-40％用量从0.5-1.0g/kg.d开始,每1～2天增加0.5g/kg,总量不超过3.0－3.5g/kg.d。输注速度：20%脂肪乳输注速率一般为0.05ml/min开始，特别是最初15-20分钟，儿童可承受的最大速率为0.1ml/min输注时间至少6小时，最好全日均匀给予供能：20%脂肪乳1ml可提供热卡2kcal，一般提供人体所需总热量30-40%脂肪乳剂注意事项并发症：高胆红素血症，PLt10万有出血倾向，血栓，相对禁忌症严重疾病：肝炎、胰腺炎、肺部严重感染（有可能加重呼吸困难）暴发性严重感染相对禁忌。蛋白质/氨基酸（氮）作用供给机体合成蛋白质及其他生物活性物质的氮来源以维持生命主要作用氨基酸分子可吸附在油水界面上，增强了机械屏障，其缓冲作用可减轻由于低pH的葡萄糖液所致的脂肪乳剂稳定性下降供给机体能量蛋白质/氨基酸（氮）氨基酸推荐摄入量：首次：0.5-1.0g/kg.d，每日可增加0.5－1g/kg.d，MAX:低体重儿3～4g/kg.d足月儿及婴儿2～3g/kg.d年长儿及成人1.5g/kg.d浓度要求：周围静脉注射氨基酸浓度应2%，中心静脉3%供能：1克氨基酸可提供热量4.1kcal蛋白质/氨基酸（氮）注意事项营养液中所含氨基酸的氮量(g)与非蛋白热卡(kcal)之比最好为1:150-200（6.25g蛋白质（或氨基酸）含有１g氮质）使用氨基酸时，应每克给钾3-5mmol稳定持续、优化的蛋白质补充是营养支持的重要策略双能源系统在计算热卡时，我们所讲的能量一般是指非蛋白热卡，即糖和脂肪所提供的能量.双能源系统虽然１g蛋白质产热4kcal，但氨基酸是不计算在总热量内的。因为补充氨基酸的目的是用来合成蛋白质和其它生理活性物质的，不是用来提供能量营养供给原则－能量分配Fat30-40%G.S50%Protein15-20%能量分配电解质Na+3-4mmol/kg.d0.9%NS4ml/kg约提供1mmolNa+K+2-3mmol/kg.d10%KCL1.3ml/kg约提供1mmolK+Ca+0.5-2ml/kg.dP0.5-2ml/kg.dMg2+0.5-2ml/kg.d维生素水溶性维生素水乐维他婴儿1ml/kg.d,1岁以上每天10ml脂溶性维生素维他利匹特婴儿1ml/kg.d1岁以上每天10ml机体无水溶性维生素储备。短期禁食（2－3周）不会产生脂溶性维生素缺乏。微量元素生物体内的元素含量占体重0.01%以下者称为微量元素。包括铁、碘、锌、铜、硒、铬、锰、磷8种（一说有14种）接受短期肠外营养的病人不会发生微量元素缺乏，如禁食超过4周则必须给予补充安达美：0.1ml/kg/d(15kg)派达益儿:4ml/kg/d(15kg)微量元素生物体内的元素含量占体重0.01%以下者称为微量元素。包括铁、碘、锌、铜、硒、铬、锰、磷8种（一说有14种）。接受短期肠外营养的病人不会发生微量元素缺乏，如禁食超过4周则必须给予补充。谷氨酰胺（GLN）•是人体重要的代谢介质，是体内多种成份（嘌呤、嘧啶…）合成的前体，也是代谢快的组织细胞（肠粘膜细胞）及免疫细胞的主要能源。•小肠粘膜细胞主要能量来源是GLN，而非葡萄糖。•谷氨酰胺能促进氮平衡，保持肠粘膜完整，防止细菌移位和肠道毒素入血。大于一周适量补充谷氨酰胺。•因GLN属于氨基酸的一种，故补充的GLN应计算入每日氨基酸的供给量中。但通过本品提供的氨基酸量不应超过全部氨基酸量的20%。并发症感染肝功能损害代谢并发症:高血糖,低血糖,酸中毒,高血脂,电解质紊乱（低钙、低磷等）微量元素缺乏中心静脉置管并发症:气胸、血胸、心脏填塞，臂丛神经损伤，动脉损伤，血肿，动静脉瘘，空气栓塞，误入其它静脉，导管折断TPN相关性胆汁淤积肠外营养的常规监测每日出入水量体温、脉搏、呼吸变化、神志尿糖和血糖，开始2~4/天，稳定后2天1次电解质，最初3日1次/天，稳定后2次/周，怀疑电解质紊乱时随时监测。血常规、肝肾功能，蛋白浓度，1~2次/周。血脂1次/2周体重，营养评价和氮平衡，1~2次/周血气分析，最初1次/日，正常后1次/1~2周胆囊的B超检测，TPN超过两周者1次/周胃肠外营养的终止原发病好转,考虑恢复经胃肠喂养时,应给予胃肠道充分的“复苏”时间及条件。可先经口、经胃管或经肠管给予等渗葡萄糖液,由1-2ml/kg/次开始,每日三次；逐渐增至8次/日;当患儿在24小时内耐受量达20-30ml/kg时,可把喂养液改为2:1稀释奶,若仍能耐受,继用1:1稀释奶,逐渐过度到全奶。增加胃肠内喂养量及喂养液性质时,逐渐减少胃肠外营养液量;当经肠喂养量50ml/kg/d时,即可停用胃肠外营养。此交替过程至少也需一周的时间。举例说明TPN液计算方法一般性禁食卧床1岁患儿（10kg，无特殊丢失，无特殊消耗）TPN的一般配方步骤一：首先计算总液体量1岁患儿，液体量100-120mL/kg总液体量10*（100-120）mL=1000-1200mL步骤二：先计算氨基酸第一天：量：0.5g/Kg/d10*0.5=5g19-AA（100mL，6g）100/6mL*5=83.3mL(85mL)热量：5*4.1kcal=20.5kcal步骤三：再计算脂肪乳第一天：量0.5g/Kg/d10*0.5=5g20%脂肪乳（1ml可供能2kcal)